上腹部术后大出血的选择性动脉栓塞治疗

王立章 杨晓锋 俞方荣 沈纪林 华晓

●诊治分析

上腹部术后大出血的选择性动脉栓塞治疗

王立章 杨晓锋 俞方荣 沈纪林 华晓

上腹部脏器术后大出血是术后严重并发症之一，发生率及病死率仍较高。如胰十二指肠切除术，术后出血发生率为5%～15%，如不能及时恰当处理，病死率高达50%[1-3]。此种大出血由于腹部解剖结构的变动及腹腔内粘连，出血部位及出血原因更难辨别，剖腹探查治疗难度较大。选择性血管造影及选择性动脉栓塞可及时发现出血动脉及部位，并能迅速有效地控制出血，可成为治疗腹部脏器术后大出血的主要手段，临床应用价值肯定。我院于2004-09—2012-12月间对14例上腹部术后大出血患者进行了选择性动脉栓塞治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组患者男9例，女5例，年龄42～77岁，平均61.3岁；胰腺癌行胰十二指肠切除术5例，胃癌行胃大部切除术3例，胰腺周围脓肿行脓肿清除术1例，十二指肠溃疡行溃疡旷置术2例，胃息肉行胃部分切除术1例，肝癌行肝叶切除术1例，胆囊结石行胆囊切除术1例。术后1～30d（平均13.2d）出现大出血。上消化道出血12例，表现为呕血、便血、胃管内引流出新鲜血液，合并胆道引流管内出血3例；腹腔出血2例，表现为腹腔引流管出血或腹腔穿刺出新鲜血液。行急诊介入诊疗时均有不同程度的失血性休克表现，表现为面色苍白、呼吸急促、心率加快。血压平均87.8/58.6mmHg，血红蛋白平均7.4g/L。

1.2 方法 介入治疗前半小时停用缩血管药和止血剂，予补液、输血等扩充血容量，维持血压，纠正休克，对上消化道出血者保持胃管引流。采用改良Seldinger穿刺技术，穿刺股动脉，置入5F动脉导管鞘，选用不同形状的5F造影导管，备用3F微导管，在DSA设备引导下，根据不同手术部位及可能出血部位分别行选择性动脉插管DSA，如胰、胃、十二指肠术后行腹腔动脉、胃十二指肠动脉、胃左动脉、肠系膜上动脉DSA，胆道、肝脏术后行腹腔动脉、肝动脉DSA。观察血管造影表现，根据血管造影表现，选用不同栓塞材料行选择性或超选择性动脉栓塞。动脉栓塞治疗后，继续予以补液、输血等扩充血容量治疗，同时采取保护胃肠黏膜、护肝、利胆、肠外营养等对症支持治疗。

1.3 疗效观察与评价 完全止血：治疗后引流管内无新鲜血液，血压稳定或回升，住院期间出血无复发。部分止血：治疗后引流管内引流量减少，血压稳定，住院期间出血复发。无效：治疗后引流管内引流量、性质无变化，血压不稳定。并观察并发症、预后情况。

2 结果

2.1 血管造影表现 阳性12例（85.7%），阴性2例（14.3%）。阳性病例中，直接征象4例（4/12，33.3%），表现为对比剂外溢，停滞在脏器腔道内，随血管造影时相，动脉早、中、晚期不断扩大，血管造影结束后对比剂仍未消失，甚至勾画出脏器内壁轮廓。间接征象8例（8/12，66.7%），其中假性动脉瘤6例，表现为出血动脉处囊状血管突起，对比剂滞留、延迟消失；其他非特别异性表现2例，表现为动脉增粗、染色增浓。上述阳性征象中合并动脉痉挛5例，表现为选择性动脉造影时血管细小、管径粗细不均（图1），而超选择性血管造影时，有2例对比剂外溢（图2）；进行栓塞时血管逐渐增粗。

2.2 选择性动脉栓塞 栓塞动脉19支，其中胃左动脉7支，胃十二指肠动脉6支，胰十二指肠下动脉1支，肝固有动脉及分支5支。单纯明胶海绵栓塞10例，明胶海绵+真丝线段栓塞2例，弹簧钢圈栓塞2例。

2.3 疗效 14例患者完全止血11例（78.6%），部分止血2例（14.3%），有效率达92.9%。无效1例（1/14，7.1%）。部分止血的2例均为十二指肠溃疡行旷置术后出血，其中1例胃十二指肠动脉栓塞后血止，治疗后3d复发，但出血量较前减少，再次血管造影见胃十二指肠动脉闭塞，未发现其他异常血管，后经加强支持治疗后血止；另1例栓塞胃十二指肠动脉，术后第2天复发，经保守治疗后血止。无效的1例为胰腺周围脓肿，脓肿清除术后腹腔出血，栓塞胃左、胃十二指肠动脉后血未止，自动出院后死亡。

3 讨论

上腹部肝、胆、胰、脾、胃及十二指肠等脏器血液供血主要来源于腹腔动脉、肠系膜上动脉及分支，相互间侧支循环丰富，而且肝脏还是肝动脉、门静脉双重供血器官，一般情况下栓塞胃、十二指肠、肝动脉不会造成器官缺血坏死。但外科手术后近期局部区域因组织（包括血管）受损或被切除，血液供应相对不足，选择性动脉栓塞治疗时一方面要止血，另一方面也要考虑选用合适的栓塞剂以保证手术区域的血供。栓塞剂过大往往不能栓塞病变部位血管，导致侧支形成，出血复发；栓塞剂过小，往往引起病变临近部位的正常组织缺血坏死。明胶海绵取材方便、价廉实用、可塑形性强，我们选择明胶海绵作为主要栓塞材料，使用时将其剪成1mm×1mm× 1mm小颗粒，或搓成细长条，分支血管用颗粒栓塞，主干或粗大的血管用长条栓塞，栓塞时用0.9%氯化钠与对比剂混合后在DSA透视下缓慢推注，以避免反流误栓其他血管。但明胶海绵1～3周后可被吸收，血管再通，出血复发，因此，我们对血管造影表现有单个假性动脉瘤的血管，在不影响正常组织血供时，选用永久性栓塞剂（真丝线段、弹簧钢圈等）。本组选用明胶海绵、真丝线段、弹簧钢圈等固体栓塞剂栓塞胃左动脉、胃十二指肠动脉、胰十二指肠下动脉、肝固有动脉及分支，止血有效率达92.9%，无肠缺血坏死等严重并发症发生，安全性和疗效与文献报道相近[4-5]。

发生上腹部脏器术后大出血时，根据选择性动脉造影有直接或明显的间接出血征象，选择血管栓塞治疗无疑是最可靠的办法，而无明确出血征象时，选择血管栓塞治疗较为困难。但对于外科术后出血的患者，依据手术脏器部位，只要插管到位，判断出血位置及主要供血动脉来源，选择血管栓塞并不困难[5]。本组14例中，血管造影2例仅表现为动脉增粗、染色增浓等非特异性表现，2例无阳性表现，该4例就是依据手术部位来栓塞胃左或/和胃十二指肠动脉，栓塞后完全止血。即使在血管造影有明确对比剂外溢表现的4例中，选择性腹腔动脉和肝总动脉造影未见明确对比剂外溢征象，表现为胃十二指肠动脉痉挛，超选择胃十二指肠动脉造影时才发现对比剂外溢的出血直接征象，据此成功栓塞胃十二指肠动脉。这些结果提醒我们，遇到高度怀疑出血而选择性造影未见明显阳性征象时，进行超选择性造影往往能够明确病因和出血部位[6]。同时，对于上腹部术后大出血，选择性动脉栓塞治疗的时间可早一点，避免进入休克期血管收缩所带来的血管造影及选择栓塞的困难；对此，我们还要求介入治疗前半小时停用缩血管药。

影响上腹部术后大出血选择性动脉栓塞治疗疗效的因素众多，虽然栓塞治疗技术是主要的，但术后对原发病、合并症的治疗也非常重要。本组完全止血11例，部分止血2例，无效1例。有1例十二指肠溃疡旷置术后出血，栓塞胃左、胃十二指肠动脉后部分止血；另1例十二指肠溃疡旷置术后出血，胃十二指肠动脉栓塞后血止，术后3d复发，再次血管造影见胃十二指肠动脉闭塞，未发现其他异常血管，经继续胃肠减压、保护胃肠黏膜、扩张微循环、加强肠外营养等治疗后治愈。笔者分析该2例的情况后认为，再次出血与胃十二指肠动脉栓塞后局部组织缺血，十二指肠溃疡未愈合，侧支循环形成有关，经加强内科保守治疗后血止，说明动脉栓塞治疗后对症支持治疗的重要性。

综上所述，对于上腹部术后大出血患者行动脉栓塞治疗，选择合适的治疗时机，根据血管造影表现或手术脏器部位，选用合适的固体栓塞剂选择性栓塞相关动脉，术后加强原发病治疗和对症支持治疗，能确保治疗的安全性，取得满意的疗效。

[1]Jagad R B,Koshariya M,Kawamoto J,et al．Postoperative hemorrhage after major pancreatobiliary surgery：an update[J]．Hepatogastroenterology,2008,55：729-737．

[2]Santoro R,Carlini M,Carboni F．Delayed massive arterial hemorhage after pancreaticoduodenectomy for cancer．Management of a life-threatening complication[J]．Hepatogastroenterology,2003,50：2199-2204．

[3] Choi S H,Moon H J,Heo J S,et al．Delayed hemorrhage after pancreatic0duodenect0my[J]．J Am Coil Surg,2004,199：186-191．

[4]周春高,杨正强,施海彬,等．腹部外科术后急性消化道大出血的血管造影诊断与介入治疗[J]．介入放射学杂志,2012,28(6)：930-932．

[5]胡庭杨,叶再元,俞文强,等．外科术后腹部出血的血管造影诊断及介入治疗[J]．中华急诊医学杂志,2010,19(2)：195-198．

[6] Jae H J,Chung J W,Jung A Y,et al．Transcatheter arterial embolization of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding with n-butyl cyanoacrylate[J]．Korean J Radiol,2007,8(1)：48-56．

2013-10-14）

（本文编辑：沈叔洪）

314000 嘉兴市第一医院、嘉兴学院附属第一医院放射科