经皮肾镜配合八正化石胶囊治疗肾输尿管结石

刘洪弟，李永禄，尹文利，邵春燕，马远新，魏 峰

河北沧州中西医结合医院外六科（沧州061000）

肾输尿管结石的微创经皮肾镜碎石治疗目前已达成共识，经皮肾镜碎石无论是鈥激光碎石，还是单管超声气压弹道碎石，与双频双导管超声碎石效率相近[1-2]。我院2011年8月—2013年8月采用经皮肾镜双频双导管超声系统治疗肾输尿管结石80例，术后口服八正化石胶囊，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组80例，男60例，女20例；年龄27～65岁，平均43岁。均有腰痛及血尿症状，肾结石50例，输尿管上段结石13例，肾结石同时合并输尿管上段结石17例。肾结石直径1.5～3.1 cm，平均1.8 cm，输尿管结石＞1.2 cm。曾接受肾盂切开取石1例，曾接受ESWL25例。病程1周～半年，平均3个月。B超、X线平片、CT及磁水成像均示肾输尿管结石，并有不同程度的肾积水。

1.2 治疗方法 全身或连续硬膜外腔阻滞麻醉。先取截石位，膀胱镜或输尿管镜患侧逆行输尿管插管，留置F6输尿管支架管并固定，外接无菌生理盐水致人工肾积水。改俯卧位，腹部垫枕使腰背呈拱形侧凸状，B超引导下于第11肋、12肋下与腋后线和肩胛下线交点范围内确定穿刺点，用美国TLA18号穿刺针穿刺，多向肾后组中盏穿入[3]。成功后拔出针芯，置入斑马导丝。尖刀切开穿刺处皮肤及皮下筋膜少许，沿导丝以筋膜扩张器、可剥皮鞘及拉杆扩张器从F6～24逐步扩张通道。置入肾镜短鞘及Wolf经皮肾镜，在灌注泵冲洗下，保持视野清晰，找到肾盏及输尿管上段结石，采用美国产Cyberwand双频双导管碎石系统进行碎石清石。C型臂X线机透视无结石残留，拔除输尿管支架管。向输尿管内置入DJ管，肾盂内留置F16肾造瘘管，气囊注水。适当牵引固定肾造瘘管、暂夹闭，导尿管膀胱冲洗。术后6～12 h开放肾造瘘管。

术后常规应用抗生素及止血药物，3～5 d拔尿管，1～2周拔肾造瘘管。口服八正化石胶囊（自拟方，主要成分：瞿麦、滑石、海金砂、石苇、鸡内金、川断、香附、甘草等），2粒，3次/d。连用1～2周，平均10 d。术后1个月膀胱镜拔除双J管。

2 结果

本组80例全部成功行B超引导经皮肾镜双频双导管超声碎石。手术时间60～120 min，平均75 min。术后1周X线显示仍有残石5例，结石清除率94%。其中4例通过体外冲击波碎石治疗排出残石，1例失访。术中及术后明显出血6例，其中输血2例。5例通过间断夹闭肾造瘘管，保证膀胱冲洗通畅治愈；1例行选择性肾动脉介入栓塞控制出血。无肾输尿管穿孔、尿瘘及临床脏器损伤等严重并发症发生。

3 讨论

经皮肾镜手术的成功前提是通道的建立，无论是微通道与标准通道均包括肾穿刺及建立通道。经皮肾镜穿刺技术常用的引导方法有X线、CT及超声，X线及CT对均有一定的放射损伤，C臂机X线引导穿刺不能很好地反映肾实质的厚度、穿刺路径的结构及进针的角度和深度，穿刺命中率低。B超定位穿刺可以避免放射性损伤，采用实时超声定位的方法，能清晰显示肾脏的集合系统及各肾盏位置，可以随意定位，保证穿刺的准确性，并观察肾脏血管情况，避开大血管，最大程度地减少穿刺引起的出血[4]。穿刺目标盏的选择在很大程度上决定结石的清除率，一般将后组中盏或肾盂作为首选目标。与上盏入路相比，中下盏入路避开胸膜，肾镜活动度大，较容易到达各盏及肾盂输尿管上段。采用外置的引导式穿刺架，尽可能保持与体表的较大角度，可以清晰地显示进针的针道及到达的部位、测定皮肤穿刺点与目标盏深度。尤其在肾脏无明显积水时，B超引导穿刺更具优势，可以采取上下提拉穿刺针或针芯或拔除针芯，注入含气泡的生理盐水的方法[5]，帮助确定穿刺针的位置，提高穿刺成功率。

美国Cyberwand碎石清石系统是采用单一超声能源的碎石系统，利用双杆碎石技术，碎石杆由内导管和外导管组成，内导管传递高频振动和外导管低频冲击碎石，碎石不依靠组织，可以避免组织损伤。Cyberwand超声清石系统带有负压吸引，将击碎结石吸出，同时避免碎石过程中细菌毒素及热源吸收引起感染，大幅度提高碎石速度和效率安全性[6]。然而，另外一项随机对照中心临床研究比较显示，双导管超声碎石和单管超声碎石，在结石表面积、清石时间、清石效率等方面，双导管超声碎石效率和清石率与单管超声碎石相近[2]。我们体会，在碎石过程中需随时调整频率及冲洗灌注压力，保证视野清晰；手法轻柔是减少并发症的关键。

经皮肾镜手术的主要并发症是出血及残留结石。在碎石过程中，如发现结石目标盏显露欠佳，不能强行摆动镜体，以免撕裂引起大出血，宁可另外建立一通道或二期碎石。术后肾造瘘管轻微牵引及夹闭肾造瘘管造成肾盂内压力，可以有效控制出血[7]。术后残余结石可结合中药及ESWL等方法治疗。

泌尿系结石中医属淋症、石淋，为湿热蕴结下焦，而致湿热下注。我们自制的八正化石胶囊，方中瞿麦、滑石、海金砂、石苇能清热祛湿，利水通淋，为化石常用品。鸡内金消积滞，健脾胃。川断、香附行气止痛，甘草调和诸药。配合B超引导经皮肾镜双频双导管超声碎石治疗肾输尿管结石，具有创伤小、恢复快，取净石率高及并发症少等特点。只要选择病例适当，掌握手术适应证，熟练手术技巧，就能取得良好的效果。

[1]黄后宝，蔡张愉，姜书传.微通道经皮碎石术与标准通道碎石术治疗肾结石比较[J].安徽医学，2012，1(33)：3-5.

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[3]李逊，曾国华，刘建河,等.后中组肾盏径路行微创经皮肾取石治疗复杂性肾结石[J].临床泌尿系外科杂志,2005,3(20):147-149.

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[5]赵辉，张刚.超声引导在经皮肾镜碎石术治疗肾结石中的应用价值[J].现代中西医结合杂志，2012,21(3)：291-292.

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[7]李逊.经皮肾镜取石术的微创理念[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2010,5(4):176-179.