慢性脑供血不足中西医研究进展

彭春平，吴松鹰

慢性脑供血不足（chronic cerebral circulatory insuficiency，CCCI）是指大脑整体水平的血液供应减少低于（40～60）mL／100（g·min）的状态，而非局灶性大脑缺血。近年来，随着生活节奏的加快、生活方式的改变，CCCI患者逐年增多，据统计80岁以上的老年人中80%有不同程度CCCI症状，60岁以上的人群中2／3有CCCI病史［1］。CCCI是中老年的常见病、多发病，也是缺血性卒中、血管性痴呆、Alzheimer病、Binswanger病等多种疾病发生、发展的重要环节［2］。CCCI起病隐袭，症状持续时间长，临床无特异性表现，目前对CCCI的认识尚待进一步深入研究。

1 病 因

西医学认为脑大、中动脉的动脉粥样硬化（可有不同程度的斑块形成、血管狭窄）、播散性小动脉硬化和微动脉的玻璃样变是CCCI病理学发病的基础。而年龄、性别 、高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟及肥胖等是导致脑动脉硬化的传统危险因素；高同型半胱氨酸血症、代谢综合征、颈椎病是近期提出的重要危险因素，并且颅内、外周血管改变的危险因素有差异，其次是血流动力学改变及血液成分改变［3］。

2 发病机制

各种原因的脑循环障碍均可引起慢性脑供血不足，长期的慢性脑供血不足使脑组织产生慢性缺血，产生不同程度的病理损伤，使认知功能下降，严重者出现痴呆及脑卒中等。孙莉等［4］研究表明，慢性脑缺血可以导致额、颞叶皮质神经细胞脱失，同时皮质下白质传导纤维多处受损，即破坏了与记忆、情感、行为等智能活动有关的联系纤维。王维等［5］发现随着慢性持续性脑血流量下降，额、颞叶皮质、海马区MAP－2表达的阳性信号面积密度逐渐减少。1个月时MAP－2阳性细胞出现轻度的变形弯曲、断裂与脑梗死缺血半暗带中的变化程度相吻合，提示为可逆性损伤，而随着缺血时间的延长至4个月，MAP－2性细胞大量消失，提示为不可逆损伤，如能在此阶段给予有效的干预，将会明显改善预后。张海宁等［6］通过对电镜下脂褐素和暗神经元改变的研究，认为脑缺血后暗神经元出现和量的改变可能是缺血后神经元的可逆改变的形式之一。

3 中医病因病机

慢性脑供血不足是现代医学病名，中医学中并没有与之相应的病名，但结合临床症状表现，本病应属于眩晕、头痛等范畴。中医学认为本病病机复杂，虚实夹杂，属本虚标实，其病位在脑，以肝肾不足、气血亏虚，髓海不足为本，痰浊瘀阻为标，精损髓伤、清窍失养为其病机关键。刘玉霞［7］认为，CCCI辨证多属虚实夹杂，肾精亏虚、肝阳偏亢和血瘀痰阻是其基本病机；毛丽［8］指出瘀血阻滞脑络是本病的主要病机，认为阳虚无以推动、血少脉道不充、肾虚都可导致血瘀脑脉；王育勤［9］指出，临床痰浊上蒙证为CCCI的常见证候，脾胃失健、痰浊中阻、升降失司是本病的重要病机。黄炜等［10］认为慢性脑供血不足是脏腑气机升降失常与经络运行失常共同作用的结果，是脏腑经络共同病变的表现。脏腑气机升降运动是以脾胃升降为中心的，影响脾胃升降的因素，或为气滞、或为痰阻、或为食滞等等，皆可诱发脑供血不足。

4 诊 断

CCCI诊断于1990年由日本厚生省提出，1991年日本第16次脑卒中学会正式命名，目前国内普遍采纳的是2000日本第16次脑卒中学会正式颁布的CCCI诊断标准：①有头晕 、头痛、头沉等自觉症状 ；②有支持脑动脉硬化的所见：伴有高血压 、眼底动脉硬化改变等，或有时可闻及脑灌注动脉的血管杂音；③没有大脑的局灶神经体征；④头部CT或MRI检查未见血管性器质性脑病变；⑤排除其他病症引起的上述症状。⑥年龄＞45岁；⑦脑循环确认脑血流降低；⑧DSA或TCD提示脑灌流动脉有阻塞或狭窄改变。①～⑤为必备条件。臧运华等［11］发现CCCI出现较多的症状还有：心烦易怒、神情淡漠、情绪低落、健忘、睡眠减少、面色晦暗、口唇紫暗、胸闷胸痛、恶心、厌食纳少、胃脘胀痛、胁胀胁痛、消化不良、肢体麻木等。其次是辅助检查：TCD通过检测颅内动脉血流速度、方向、频谱形态、音频特点等，能较准确地发现脑动脉狭窄、痉挛、缺血等病理状态。作为能反映颅内动脉血流状态的检测手段，具有简便、廉价、快捷、无创伤、重复性好等特点。颈动脉超声检测可作为观察全身动脉粥样硬化病变的窗口及其消长的检测指标。颈动脉彩超作为检测颈动脉硬化的重要手段可直接显示血管内膜—中膜厚度的增加与粥样斑块形成，是动脉粥样硬化过程中的主要形态学改变。随着影像学技术的广泛应用，在高血压病、糖尿病患者中发现较多的所谓无症状性腔隙性梗死或（和）白质脱髓鞘患者，有学者建议在诊断标准中将CT及M R I所见改为无血管器质性脑改变，或无明确相应体征的腔隙性梗死或（和）轻度脑白质脱髓鞘改变［12］。

5 治 疗

5.1 西医治疗 主要针对不同的病因治疗及对症治疗，如血管方面（动脉硬化、动脉炎、动脉狭窄等）、血流动力学（高血压及低血压）、血液方面（高血脂、糖尿病、高同型半胱氨酸等），以及其他因素（如肥胖、吸烟等），选择不同的防治方案。

5.1.1 内科药物治疗 CCCI的治疗目前主要着眼于保护残存的神经功能，改善与恢复受损的神经功能。张为等［13］认为尼莫同能改善CCCI患者脑血流及认知功能。孙海棠［14］采用长春西汀治疗CCCI能明显改善头晕、头痛、头沉症状。

5.1.2 小脑顶核电刺激治疗 通过黏贴于体表的电极，将仿生物电无创引入小脑FN，模拟实验性小脑顶核电刺激（fasfigialnucleus stimulation，FNS）而研制的小脑电刺激仪已应用于临床。王磊等［15］采用FNS治疗CCCI患者认为其可明显改善缺血性脑损害，对缺血神经元具有明确保护作用。

5.2 中医治疗

5.2.1 自拟方 韩树芬等［16］采用补肾平肝活血化瘀法，方用天麻、钩藤、牛膝、杜仲、川芎、益母草等治疗CCCI患者86例，能够明显改善头晕、头胀等肝阳上亢症状。张晓明［17］采用益气养血法，自拟疏风通络汤，组成：生黄芪30g，丹参15g，川芎10g，白芍药15 g，熟地黄10g，石菖蒲10g，郁金10g，天麻10g，钩藤1 0g，灯盏细辛1 0g，水蛭5g，地龙1 0g。治疗CCCI患者48例，在中医症状积分、血流速度及血液流变学指标改善情况均优于对照组（尼莫地平）。

5.2.2 口服中成药 尚桂莲［18］采用养血清脑颗粒治疗CCCI患者120例，头痛、失眠的缓解率明显优于氟桂利嗪对照组。张云燕等［19］采用脑心通胶囊治疗CCCI，脑心通胶囊联用盐酸氟桂利嗪比单用盐酸氟桂利嗪的疗效更佳。

5.2.3 中药注射液 文军等［20］采用灯盏细辛注射液治疗CCCI 132例，临床总有效率达93.5%，认为灯盏细辛能改善微循环，增加组织灌注，同时还能减轻自由基对脑组织的损害。范云虎等［21］在西医常规对症治疗的基础上加丹参川芎嗪注射液治疗CCCI 40例，在头晕、头痛等临床症状及血液流变学改善均优于对照组。

5.2.4 针刺治疗 蔡圣朝等［22］采用针刺结合舒血宁注射液静脉滴注治疗CCCI 62例。针刺方法：取印堂、神庭、百会、四神聪及双侧风池、绝骨、足三里，总有效率95.2%，优于单用舒血宁治疗组。刘华新等［23］采用梅花针轻叩出血法治疗CCCI患者36例，头晕、头痛、头沉等症状的改善优于常规西医治疗组。郭庆峰［24］采用电项针治疗慢性脑供血不足与养血清脑颗粒对照，经TCD检测，电项针治疗对大脑前动脉、基底动脉、大脑中动脉脑血流速度的改善优于对照组。

6 展 望

CCCI作为一种功能可逆性缺血性脑血管病，其早期发现、早期干预对于预防缺血性卒中、血管性痴呆等疾病的发生具有重要意义。当前中医学对CCCI认识，多为临床经验总结，且各家观点不尽一致。因此，应用临床流行病学的方法，开展CCCI的中医证候学临床研究，阐明CCCI中医证候特征，能为中医药参与CCCI的防治提供依据。

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