16例低位直肠癌前切除术后吻合口漏护理

张旭丽

16例低位直肠癌前切除术后吻合口漏护理

张旭丽

低位直肠癌保肛手术能明显提高患者的生活质量，保留患者大便的自然通道，避免了永久性人工肛门的终身烦恼。但该术式同时并发较高的合并症，尤其是吻合口漏的发生，发生率为4.02%～7.54%[1]。通过各种措施尽量减少吻合口漏的发生及尽量减少吻合口漏导致患者身心损伤至关重要。我院外科从2008年6月至2012年6月收治130例低位直肠癌患者，发生术后吻合口漏的有16例，通过医疗和护理的两方面共同努力，均达到较佳的治疗效果，现将临床资料总结报道如下。

1 临床资料

本组16例患者直肠癌部位均位于腹膜反折线下，术前均行肠镜加活检明确为直肠癌，手术均行低位直肠癌前切除术，术后病理均为直肠腺癌。16例患者均发生吻合口漏，占同期低位直肠癌的12.3%（16/130），其中男12例，女4例，平均年龄（60.3+5.2）岁。吻合口漏发生后的主要临床表现为腹痛2例，腹胀3例，发热15例，腹肌紧张1例，16例患者引流管中均引流出浑浊样液或粪样液。其中1例行二次剖腹探查术+腹腔冲洗引流术+横结肠造口术，其余15例均保守治疗，加强局部引流，0.9%氯化钠溶液冲洗，加强全身能量支持，静脉注射抗生素，加强心理护理，减少患者恐惧心理。

2 护理

2.1 心理护理 直肠癌手术本身对患者就已经产生重大的心理负担，如担心手术成功与否，术后恢复顺利与否，还有手术及术后辅助治疗的经济负担等，一旦患者发生吻合口漏，难免产生负面情绪，怀疑医护人员的诊治水平，从而失去治疗信心，难以配合医疗行为，影响治疗效果。所以我们首先要稳定患者的情绪，讲解直肠癌术后合并症诊治的相关情况，解除其思想顾虑，介绍成功的病例，增加治疗信心，努力使患者配合医护人员，积极治疗，争取早日康复[2]。

2.2 加强基础护理 （1）正确的体位有利于患者咳嗽、咳痰，促进痰液的自然引流，防止患者肺部感染，加强腹腔引流，建议取半卧位，定时翻身、拍背，指导患者作深呼吸；（2）口腔护理，按时刷牙，减少口腔黏膜感染；（3）皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，床褥平整，防止压疮的发生；（4）手术切口处定时换药，如发现渗液较多要勤换药，同时注意切口有无感染，及时发现，及时引流处理，以免影响到腹腔内感染的临床判断；（5）密切注意生命体征变化，体温升高者，按高热患者常规护理，加强临床观察；（6）每日观察引流液的颜色、引流量情况变化并及时记录并报告医师，确保引流管通畅，如有堵塞及时处理。

2.3 营养支持 营养状态不佳是直肠癌术后吻合口漏发生的重要原因，所以术前要尽量保持良好的营养状态，尤其是要改善低蛋白血症，纠正贫血，术前3d进流质和半流质时期就加强肠内营养的供给，如口服瑞能（华瑞制药有限公司产品）等营养素，术后也要加强营养支持，禁食期间加强静脉营养的补充，予以适量的蛋白质、脂肪乳剂、碳水化合物等，同时加强微量元素的补充[4]。对可以进食的患者，鼓励多吃高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物，提供足够的热能，氨基酸和各种必须的营养物质，促进康复。即使出现了吻合口漏，也要肠内营养和静脉营养的共同应用，良好的营养支持能达到预防、治疗吻合口漏的作用。

2.4 合理使用抗生素 吻合口漏发生后均同时伴发局部感染，外科医师要根据感染的程度选择不同的处理方法，如污染物已经弥漫至全腹腔，导致全腹痛，腹肌紧张，发热难以控制，则必须手术冲洗腹腔才能达到治疗目的，这时单纯静脉注射抗生素已经不能控制感染。本组中仅1例形成弥漫性腹膜炎需手术治疗，其余15例因为感染局限在骶前，感染较局限，可以加强抗感染力度，同时加强局部引流来达到治疗目的。我们多采用二代或三代头孢类抗生素加奥硝唑或者甲哨唑联合应用，只要引流通畅，残余的感染均能通过正确使用抗生素来达到彻底控制，从而为吻合口漏愈合提供良好的基础条件。

2.5 腹腔双套引流管的护理 我院腹腔双套引流管有两种，一种是原装的双套乳胶管，一种是自制的双套硅胶管，前者是厂家原装的，优点是使用方便，但缺点是易与腹腔内自身组织粘连，往往在拔管时发生拔不出的情况，暴力拔管容易致吻合口撕裂，导致吻合口漏或出血的发生；后者需术中自己制备，与腹腔内组织不易粘连。我科采用多次退管的方法来减少腹腔的粘连。采用腹腔双套管引流，一方面直接制造粪便通路，引流出肠腔内的积便、积气，减轻吻合口的压力和污染，利于吻合口的愈合。另一方面通过引流管，用含有抗生素的0.9%氯化钠溶液冲洗，控制肠道内的细菌繁殖，从而缩短吻合口的愈合时间。一般我们用0.9%氯化钠溶液500ml，2次/d，从双套管细管中缓慢滴注，但伴发感染严重时，可以加用甲硝唑、庆大霉索或碘伏的配置溶液。当吻合口漏诊断明确后，根据医嘱配置冲洗液，连接在双套管细管，持续低压冲洗。压力过大则容易扩大漏口，压力过小则没有达到引流目的，使腹腔内的积便、积气不易引流出来，密切观察引流管的色、质、量并及时记录，密切观察每日引流液的变化情况，有疑问及时向医生汇报。引流液变清后可以停止冲洗，接上引流袋再观察。当腹痛、腹胀等腹部症状消失，体温正常，局部无压痛，引流液色清、量少，24h引流量＜30ml，且不含浑浊液，腹部X线摄片提示肠管无扩张，可拔除腹腔双套引流管。

2.6 结肠造口的护理 当患者腹腔内污染严重，漏口水肿严重时，术中缝闭漏口是徒劳的，所以外科医师只能冲洗腹腔，放置引流，为了让吻合口充分得到休息，促进瘘口的愈合，多采取近端造口，一般采用横结肠造口或回盲部造口的方式，本组只有1例吻合口漏患者采用了横结肠造瘘术，因此护士必须进行相应的造瘘护理：对患者和家属解释行造瘘口的原因，以及伤口愈合情况，增强患者和家属信心，促使其积极配合治疗和护理。及时观察造瘘口黏膜的血液循环，观察有无回缩、出血及坏死，做到勤换药。正确使用人工肛门袋，同时教会患者和家属使用人工肛门袋的方法，以及处理造瘘口的常识。

2.7 出院指导 指导患者规律的生活习惯，适当参加户外活动，避免食用辛辣或不宜消化的食物，指导患者对排便习惯和大便性状的观察，早期发现吻合口狭窄和吻合口炎，定期随访，加强患者门诊随访管理。

3 讨论

吻合口漏是结直肠癌手术后常见的严重并发症，尤其好发于低位直肠癌，究其原因有以下几点：（1）全直肠系膜切除时，容易发生远端肠管的血运障碍；（2）直肠癌要求上端切除距离肿瘤10cm，下端距离肿瘤3cm，所以有时候会难以达到吻合口完全无张力状态；（3）术前肠道准备欠佳，肠道清洗准备（全肠道灌洗）不足，肠腔内清洁不够，甚至有成形大便，影响吻合口生长，同时影响术中操作；（4）吻合器使用不当，吻合器型号和肠腔直径不符合，吻合时肠管扭曲等均会导致吻合不妥当[3]。临床护理人员对吻合口漏的发生机制和预防措施要有充分的了解，在巡查和护理工作中及时发现患者的早期表现，并汇报医师及时处理。护理人员要做好细致耐心的解释工作，帮助医师解释吻合口漏是结直肠癌手术后常见并发症，同时表明医师有能力解决好吻合口漏的问题，消解患者的焦虑情绪，尽量减少因为沟通不畅导致的医疗纠纷。扎实细致的临床护理工作，良好的责任感，可增加结直肠癌术后吻合口漏患者的临床受益。提高患者生活质量，缩短住院日，减少住院费用。

[1]陈会林,李建胜．低位直肠癌术后吻合口漏的防治[J]．浙江临床医学，2008,10(7):895．

[2] 王慧英,汪丽英．骶前引流治疗直肠癌前切除吻合口瘘的护理[J]．护理研究,2009,23(11A):2883-2884．

[3]张春成．低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的防治及护理[J]．护理研究, 2004,18(2B):317-318．

[4] 邱辉忠,林国乐,吴斌,等．双吻合器技术在直肠癌术中的应用[J]．中国实用外科杂志,2003,23(1):47-49．

2013-07-16）

（本文编辑：田云鹏）

325600 乐清市人民医院外科