术前结膜下注射丝裂霉素C联合手术切除治疗翼状胬肉疗效观察

许国忠 吴双庆 许琦彬 诸力伟

术前结膜下注射丝裂霉素C联合手术切除治疗翼状胬肉疗效观察

许国忠 吴双庆 许琦彬 诸力伟

翼状胬肉是一种慢性的结膜变性疾病，表现为睑裂部肥厚的球结膜及其下的纤维血管组织呈三角形向角膜侵入。目前，该病确切发病机制不明，有研究认为长期日光照射尤其是紫外线照射和干燥环境下风沙等的慢性刺激在其发生、发展中起重要作用。翼状胬肉不仅可引起外观缺陷，还可由于牵引而引起眼部不适、眼刺激征、角膜散光，严重者影响视力或不同程度地影响眼球运动。手术切除是目前最常用的方法，但术后复发率高，如何减少术后复发一直是眼科的研究热点。近年来，国外学者采用术前结膜下注射丝裂霉素C（MMC）联合单纯翼状胬肉切除术进行治疗，降低了手术复发率，且无明显眼部并发症的发生。笔者对原发性翼状胬肉患者采用术前1个月结膜下注射0.1ml 0.015%MMC联合单纯翼状胬肉切除术治疗，疗效较好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2010-02—2012-03我院收治的原发性翼状胬肉患者111例（115眼），所有患者翼状胬肉均位于患眼鼻侧部，头部侵入角膜缘内侧3.0～5.0mm。采用随机抽签法将患者分为两组，采用术前1个月结膜下注射0.1mlMMC联合单纯翼状胬肉切除术57例（59眼，观察组），男34例（35眼），女23例（24眼），年龄41～75（55.0±5.0）岁；病程5～28（17.6±8.3）年。采用单纯翼状胬肉切除术54例（56眼，对照组），男32例（33眼），女22例（23眼），年龄39～76（54.0±6.0）岁；病程4～29（18.1±7.4）年。两组患者性别、年龄及病程的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前检查 所有患者术前详细询问病史和全面眼科检查，包括视力、眼压、裂隙灯和眼底检查。若有自身免疫性疾病或其它明显眼表疾病如干眼或严重的其它眼部疾病如青光眼等均排除在外。

1.2.2 手术方法 观察组：患者取仰卧位，患眼滴盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉1次，置开睑器，用1ml注射器接5号短针头抽吸0.015%MMC（日本东京Kyowa Hakko Kirin Co，Ltd）0.1ml，嘱患者向注射部位的对侧注视，自胬肉颈部略向体部进针，针头斜面略向上呈30°，挑起结膜，待针头斜面完全位于结膜覆盖下即可注药0.1ml，注射完毕后用棉签轻压注射针孔，迅速抽出注射针头，以防止药液外流，并立即用50ml 0.9%氯化钠溶液冲洗，尽可能清除残留在结膜囊内的药液，涂典必殊眼膏，眼垫遮盖术眼。次日开始滴典必殊眼药水，3次/d，使用1周，注射后1d、1周和1个月进行随访观察。注射后1个月采取常规的单纯翼状胬肉切除术，术中注意勿伤及泪阜及内直肌，离角膜缘3mm处用8-0可吸收线间断缝合球结膜固定于巩膜表面。对照组：采取常规单纯翼状胬肉切除术，手术方法同观察组。

1.2.3 术后处理和随访观察 两组患者术毕均予典必殊眼膏涂眼，用眼垫遮盖术眼，次日开始滴典必殊眼药水，4次/d，2周后改用0.1%氟米龙眼药水4次/d，使用2周。术后随访观察，记录患者纤维血管组织分布情况，有无角膜上皮损害、结膜巩膜组织坏死、青光眼、白内障等并发症。

1.3 疗效评定标准 治愈：术部外观同正常内眦部结膜结构或仅见巩膜表面血管扩张，但未见纤维组织增生。有效：出现少量纤维血管组织增生但未超过角膜缘。复发：出现纤维血管组织增生且超过角膜缘。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，计量资料均以表示，组间比较采用t检验，两组间率的比较采用χ2检验。

2 结果

观察组治愈43眼，有效12眼，复发4眼，手术成功率93.22%，复发率6.78%；对照组治愈25眼，有效18眼，复发13眼，手术成功率76.79%，复发率23.21%，两组比较术后复发率的差异有统计学意义（χ2=4.75，P＜0.05）。术后随访3～12个月，观察组中1例患者术后出现持续性角膜上皮缺损，经治疗1个月后好转；未见巩膜溶解、白内障、继发性青光眼和睑球粘连等严重并发症。

3 讨论

手术切除是治疗翼状胬肉的主要方法，但术后复发率高。文献报道，单纯翼状胬肉切除术后复发率为29.7%～88.9%[1-2]。临床治疗中发现，尽管手术方法不断改进，如翼状胬肉切除联合自体结膜瓣移植术、羊膜移植术、板层角巩膜移植术等，但仍不能避免复发。纤维增生是翼状胬肉突出的病理改变，血管增生是影响翼状胬肉复发的重要因素而白细胞介素等炎症介质能诱发新生血管的形成。因此，合理使用抗纤维增殖药物抑制成纤维细胞的增殖成为降低手术复发率的重要辅助手段。MMC是较早用于翼状胬肉辅助治疗的抗纤维增殖药物。它可以破坏DNA的结构和功能，抑制增殖期DNA的复制，有强大的抑制成纤维细胞增生的作用，减少术后瘢痕的形成；同时也作用于静止期细胞，阻止手术区的血管再生。此外MMC还可通过蛋白激酶的活化而使IL-18、单细胞化学趋化蛋白-1的表达上调，并诱导Fas介导的细胞凋亡，也可通过激活由于线粒体功能异常的cascades级联反应诱导凋亡[3]。近年来，文献报道使用不同浓度（0.01%～0.40%）MMC能够降低翼状胬肉复发率2.7%～42.9%，但给药方式多为手术中局部用药及手术后结膜囊内滴药[4-6]。Raiskup等[7]报道，在翼状胬肉术中联合应用0.02%MMC及术后局部使用1%或2%MMC滴眼液会导致患者手术区组织的无血管化，发生率分别为6.9%和23.2%。当药物浓度高于0.04%，且用药时间2周以上，可发生继发性青光眼、巩膜融解、虹膜炎、角膜穿孔以及突然发生成熟白内障等[8]。为了避免或减少使用MMC可能引起的眼部并发症，Donnenfeld等[9]最早报道了术前1个月结膜下注射0.1ml 0.015%MMC联合单纯翼状胬肉切除术的治疗方法，平均随访24.4个月，未发现明显的眼部并发症，术后复发率为6%，认为术前结膜下注射MMC保证了药物直接作用于翼状胬肉中增殖活跃的成纤维细胞并同时降低了药物对角结膜上皮细胞的毒性反应。

本研究结果显示，观察组1年后复发率6.78%，与Donnenfeld等[9]的报道相似；对照组1年后复发率23.21%，明显高于观察组。因此笔者认为，术前1个月结膜下注射0.1ml 0.015%MMC能够有效地降低翼状胬肉的术后复发率。观察组患者未见巩膜溶解、白内障、继发性青光眼和睑球粘连等严重并发症，但有1例患者术后出现持续性角膜上皮缺损，经治疗1个月后好转，考虑可能结膜下注射MMC时偏向胬肉头部方向，造成角膜长时间与MMC接触，继而导致角膜上皮或内皮细胞的丢失损害，引起角膜上皮延迟愈合。Avisar等[10]也建议，为了避免MMC的角结膜上皮细胞的不良反应，术前结膜下注射MMC的部位应该是角巩膜缘的胬肉颈部，而不是胬肉头部。因此，在采用术前结膜下注射MMC联合手术防止胬肉复发的治疗过程中，为了避免严重药物并发症的发生，必须掌握合适的注射部位及深度。尤其应注意注射需选用细的斜面较小的针头，进针位于结膜表层下，自角巩膜缘的胬肉颈部进针略向体部进行比较安全，能避免角膜的损伤，注射部位不能过深，注意避免深层组织与眼外肌的损伤。综上所述，目前治疗翼状胬肉的手术方法很多，各有优缺点，采用术前结膜下注射MMC联合单纯翼状胬肉切除术治疗翼状胬肉具有操作简单、手术时间短、复发率低和并发症少等优点，值得临床应用。但由于本研究样本量有限，且随访观察时间不长，其远期疗效和安全性尚待进一步研究。

[1]Frucht-Pery J,Siganos C S,Ilsar M．Intraoperative application of topical mitomycin C for pterygium surgery[J]．Ophthalmology, 1996,103(4):674-677．

[2]Singh G,Wilson M R,Foster C S．Mitomycin eye drops as treatment for pterygium[J]．Ophthalmology,1988,95(6):813-821．

[3]Teus M A,Benito L L,Alio J L．Mitomycin C in corneal refractive surgery[J]．Surv Ophthalmol,2009,54(4):487-502．

[4]Helal M,Messiha N,Amayem A,et al．Intraoperative mitomycin-C versus postoperative topical mitomycin-C drops for the treatment of pterygium[J]．Ophthalmic Surg Lasers,1996,27(8):674-678．

[5]Caliskan S,Orhan M,Irkec M．Intraoperative and postoperative use of mitomycin-C in the treatment of primary pterygium[J]．Ophthalmic Surg Lasers,1996,27(7):600-604．

[6]Rubinfeld R S,Stein R M．Topical mitomycin-C for pterygia:is single application appropriate[J]?Ophthalmic Surg Lasers,1997, 28(8):662-669．

[7]Raiskup F,Solomon A,Landau D,et al．Mitomycin C for pterygium:long term evaluation[J]．Br J Ophthalmol,2004,88(11):1425-1428．

[8]Rubinfeld R S,Pfister R R,Stein R M,et al．Serious complications of topical mitomycin-C after pterygium surgery[J]．Ophthalmology,1992,99(11):1647-1654．

[9]Donnenfeld E D,Perry H D,Fromer S,et al．Subconjunctival mitomycin C as adjunctive therapy before pterygium excision[J]．Ophthalmology,2003,110(5):1012-1016．

[10]Avisar R,Apel I,Avisar I,et al．Endothelial cell loss during pterygium surgery:importance of timing of mitomycin C application[J]．Cornea,2009,28(8):879-881．

2013-05-28）

（本文编辑：欧阳卿）

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