腹腔镜经腹腔膀胱憩室切除术的临床应用

周海永 汪凯 孙吉 於裕福 徐丹枫 范祎

腹腔镜经腹腔膀胱憩室切除术的临床应用

周海永 汪凯 孙吉 於裕福 徐丹枫 范祎

随着腹腔镜技术的迅速发展，国外关于在腹腔镜下膀胱憩室切除的报道已有较多[1-6]。目前，我国开展的腹腔镜手术涉及了泌尿和生殖系统所有的器官，且已达到了较成熟的水平，其中膀胱手术也在其内，包括经腹腔和经腹腔外手术。近年来，浙江萧山医院应用腹腔镜技术对17例膀胱憩室患者实施了腹腔镜经腹腔膀胱憩室切除术，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010-09—2013-07共实施腹腔镜经腹腔膀胱憩室切除术17例，男13例，女4例，年龄49～67（57.2±8.9）岁。其中膀胱右侧壁憩室10例，膀胱左侧壁憩室7例，憩室直径3.0～6.0（4.7±3.1）cm。男性患者中8例合并有良性前列腺增生伴尿频、尿不尽症状，其他均因“泌尿系感染”及“排尿异常”就诊；均行尿常规、月超、腹部月超+静脉尿路造影、CT、膀胱镜检查确诊，部分患者加行尿动力学检查。其余患者均无合并尿失禁、憩室内结石、膀胱出口梗阻及神经源性膀胱等疾病。术前明确憩室具体位置和大小、输尿管位置、输尿管与膀胱憩室的位置关系。

1.2 手术方法 气管插管全麻后取截石位，首先输尿管镜进入膀胱内，找到膀胱三角和两侧输尿管开口，然后找到膀胱憩室，确定输尿管开口和膀胱憩室的位置关系，将斑马导丝置入膀胱憩室内，退出输尿管镜，顺斑马导丝将F18 Foley导尿管置入膀胱憩室内气囊注水约40～50ml，膀胱憩室同侧的输尿管内均留置F5双J管，以防输尿管损伤。改平卧位，取头低脚高位。取脐下正中切口，约3.0cm，逐层切开进腹，插入Hasson套管，缝线缝合切口并固定套管。腹腔内注入CO2气体，维持压力在13mmHg。置入30°腹腔镜，观察确定腹腔内无异常后，在腹腔镜监视下分别于脐与耻骨联合之间腹直肌外缘依次向下插入2个10mmTrocar及1个5mmTrocar，膀胱注水使其充盈，在憩室部位剪开腹膜前壁，分离憩室使其与周围膀胱充分显露，游离并确认憩室边界，打开导尿管，排空尿液，在颈口位置应用超声刀切开膀胱壁，进一步观察憩室位置，确认两侧输尿管开口的位置与憩室距离较远后，完整切除憩室。用2-0可吸收线全层腔内连续缝合切口，浆肌层间断加固，膀胱内注水无渗漏，取出标本，盆腔置入负压引流球1根，退出器械，缝合各切口。

1.3 结果 所有患者手术均获成功，无一例中转开放手术，无周围脏器损伤，术中无输血。手术时间75～120（83±21.7）min，出血量45～100（61±19.4）ml，术中、术后无明显并发症发生，住院时间3～7（5.2±1.7）d。术后1～3d拔除引流管，7～9d无明显尿漏情况下拔除导尿管，恢复正常排尿。切除病理标本病理学证实均为膀胱憩室。随访时间12～24（20.4±6.3）个月，所有患者均无尿路感染及复发。

2 讨论

膀胱憩室是膀胱黏膜疝出逼尿肌纤维而形成的，可以分为真性憩室（先天性）和假性憩室（继发性），先天性的膀胱憩室多发生于10岁以前，主要是由于膀胱输尿管连接处或后尿道瓣膜薄弱使得外翻形成，继发性膀胱憩室是由于增加膀胱内压时导致膀胱壁受压使得黏膜外翻，继发性的膀胱憩室大多发生在60岁以上的老年男性，且憩室大多位于膀胱的侧面[7-8]。与儿童后尿道瓣膜的机制相似，由于其他潜在的病变导致膀胱内压升高，如前列腺疾病或是神经系统疾病。膀胱内压渐进性的增高使得膀胱黏膜嵌入肌层，导致黏膜疝出肌层最终形成憩室[9]。

憩室多位于输尿管开口或脐尿管开口附近，膀胱憩室常无症状，然而大的憩室常伴发症状，如血尿、尿路感染、尿潴留、肿瘤形成，或因尿潴留引起的急腹症。引流通畅且无症状的小憩室通常无需治疗。若膀胱憩室较大并有症状，合并结石、肿瘤、反复感染、尿不尽、引起输尿管反流或梗阻时，则需及时手术处理。手术入路的选择取决于憩室的大小、数目、位置，以及是否需要同时处理前列腺梗阻或输尿管再植。

自1992年腹腔镜膀胱憩室切除术被首次报道后[10]，不断有其他相关报道[5，11-12]。Porpiglia等[6]的研究表明，与对照组比较；腹腔镜组平均手术时间较长（P＜0.01），止痛需求减少（P＜0.05），住院时间明显缩短（P＜0.05）；两组均无并发症；均于腹腔镜憩室切除前行经尿道前列腺切除；4例经腹腔镜切除了2个憩室，所有患者均未作输尿管再植；两组患者导尿管均于手术后1周拔除。Khonsari等[13]报道了1例经腹腔入路腹腔镜下切除巨大（＞1 000ml）膀胱憩室的患者，手术中输尿管损伤经腹腔镜修补，无后遗症发生。

腹腔镜技术已经广泛应用于泌尿外科疾病的治疗，其中腹腔镜膀胱憩室切除术有经腹腔[6，14]和经腹腔外[15]两种途径，然而腹腔镜膀胱憩室切除最重要的一步是找到憩室并完全暴露憩室。Nadler等[15]报道了腹腔镜经腹腔外膀胱憩室切除术优于经腹膜的方式，优点在于：（1）对腹腔内器官影响小；（2）术后不会出现由于腹腔镜通道引起的腹壁疝等并发症；（3）术中膀胱缝合不严密时引起的尿外渗不会进入腹腔，而通过腹膜外腔隙的引流管引流出来。然而，笔者利用腹腔镜经腹腔的方法行膀胱憩室切除，认为经腹腔的方式能够获得更大的空间来寻找和剥离憩室且更有利于膀胱切开的缝合，这些优点使得手术时间大大缩短，且减少术后尿渗漏的发生率。本文结果亦表明，这种方式可以用于患者由于膀胱感染或是尿潴留引起的憩室来替代开放手术，尤其是当憩室颈狭窄时显得尤为实用。当憩室与输尿管位置紧密或者存在不能达到的腔隙或部位时这种方式的缺点就暴露出来了。

采用腹腔镜膀胱憩室切除治疗过程中，笔者体会如下：（1）诊断时如发现是其他因素如膀胱出口梗阻或者良性前列腺增生引起，建议同时处理解除上述疾病因素引起的膀胱内压增高；（2）根据术者的经验和习惯，可以采取不同的放置套管针的位置来选择经腹腔和腹腔外途径，建议更利于操作的经腹腔途径；（3）术前放置双J管可避免术中损伤输尿管；（4）术前用斑马导丝引导置入导尿管于憩室内，可以确定憩室的位置和大小。总之，腹腔镜较开放手术具有出血量少、住院时间短、术后痛苦少、并发症少、恢复快、术野清晰等优势，经腹腔途径能够获得更大的空间来定位和剥离憩室且更有利于膀胱切开的缝合，可以优先考虑腹腔镜经腹腔膀胱憩室切除术来治疗膀胱憩室。

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[14]Porpiglia F,Tarabuzzi R,Cossu M,et al．Sequential transurethral resection of the prostate and laparoscopic bladder diverticulectomy:comparison with open surgery[J]．Urology,2002,60: 1045-1049．

[15]Nadler R B,Pearle M S,McDougall E M,et al．Laparoscopic extraperitoneal bladder diverticulectomy:initial experience[J]．Urology,1995,45:524-527．

2013-09-16）

（本文编辑：欧阳卿）

311202 浙江萧山医院泌尿外科（周海永、汪凯、孙吉、於裕福、范祎）；上海长征医院泌尿外科、全军泌尿外科中心（徐丹枫）