肘内外侧联合入路治疗肘关节“恐怖三联征”13例疗效分析

朱群 陈高新 来进杰

●诊治分析

肘内外侧联合入路治疗肘关节“恐怖三联征”13例疗效分析

朱群 陈高新 来进杰

肘关节“恐怖三联征”是1996年由学者Hotchkiss[1]首先提出，指肘关节后脱位伴桡骨头和尺骨冠状突骨折。多因高能量损伤所致如车祸伤、高处坠落伤等，由施加于上肢伸展位的轴向压力、剪切暴力及前臂处在旋后位的外翻应力引起。与单纯肘关节脱位不同，“恐怖三联征”常合并关节囊及副韧带损伤，治疗困难，需要及时、合理治疗，否则可造成肘关节功能恢复不佳。2009-10—2012-10我院收治13例“恐怖三联征”患者，按照Pugh等[2]提出手术原则进行治疗，取得较满意的功能恢复，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组13例患者，男8例，女5例，年龄32～58岁，平均（44±1）岁。左侧6例，右侧7例。损伤原因：高处坠落伤3例，车祸伤6例，摔伤4例。受伤至手术时间5～12d，平均6.5d。桡骨头骨折按Mason-Johnston分型：Ⅰ型为桡骨头或颈骨折，无或微小移位（＜2mm），本组2例，Ⅱ型为桡骨头或颈骨折，移位≥2mm，本组10例，Ⅲ型为桡骨头严重粉碎性骨折,本组1例。尺骨冠状突骨折按Regan-Morrey分型∶Ⅰ型为冠突顶部骨折，本组1例，Ⅱ型为冠突骨折块＜50%冠突高度，本组9例，Ⅲ型为冠突骨折＞50%冠突高度，本组3例。患者术前均行肘关节正、侧位X线摄片检查及CT三维重建评估，患肢石膏托固定。

1.2 手术方法 手术采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。通过肘外侧入路修复桡骨头、外侧副韧带复合体、伸肌总腱起点等结构。通过肘内侧入路修复冠状突、前关节囊等结构，1例行外翻应力试验，仍存在肘关节不稳，予修复内侧副韧带。3例冠状突骨折采用空心拉力螺钉固定，5例使用锚钉固定，5例粉碎型冠状突骨折采用拉锁套线技术固定。桡骨头尽量予以保留，4例采用克氏针固定，3例采用空心螺钉固定，5例采用微型钢板固定，1例由于骨折块较小，故直接缝合。修复顺序为：冠状突、桡骨头、外侧副韧带复合体、伸肌总腱起点、内侧副韧带。手术结束前，均在C臂机透视下行肘关节内外翻试验，确定肘关节稳定性均良好后，予石膏托固定患肢于屈曲90°前臂中立位。

1.3 术后处理 术后常规留置引流管，术后2d拔除引流管，术后3周内口服消炎痛25mg 3次/d，预防异位骨化。术后4周复查肘关节X线片提示骨折愈后后拆除石膏，指导患者开始逐渐进行肘关节屈伸和前臂旋转功能锻炼。

1.4 观察指标 术后1、3、6个月及随后每6个月来院进行随访，复查肘关节正侧位X线片，观察骨折块愈合情况、肘关节功能改善情况及术后并发症发生情况，及Mayo肘关节评分，评价治疗效果。

1.5 结果 本组13例患者均得到随访,随访时间14～25个月，平均15个月。所有患者桡骨小头及尺骨冠突骨折均达到骨性愈合。至末次随访时间，肘关节伸屈范围85°～135°，平均120°。前臂旋转范围95°～155°，平均135°。术后2例出现异位骨化，对肘关节功能无影响。无一例出现关节僵硬、肘关节再脱位等并发症。根据Mayo肘关节功能评分：＞95分4例，80～94分6例，60～79分3例。

2 讨论

肘关节“恐怖三联征”属于复杂肘关节不稳定的特殊类型之一。损伤累及肱尺关节、外侧副韧带，桡骨小头等维持肘关节稳定性的结构。治疗目的在于恢复肘关节稳定性，维持其同心圆结构，允许肘关节在功能性活动范围内进行无痛活动[3]。国内外学者[1，4]均指出，大多数肘关节“恐怖三联征”需手术治疗。

手术入路主要有肘外侧入路、肘后入路以及肘前内侧入路3种。肘外侧入路可对桡骨头骨折、前关节囊以及外侧副韧带进行操作，也可以对部分尺骨冠状突进行操作，笔者在手术时常发现，由于冠状突骨折块受牵拉作用，易向前内侧移位，单纯外侧入路常无法获得满意的视野及手术操作空间，而给冠状突骨折复位、固定带来困难。笔者选用肘关节内、外侧联合入路，其优点是可充分暴露关节腔，便于复位固定冠状突骨折，反而缩短手术时间，也因改善了视野及手术操作空间，而避免了过分牵拉软组织来获得满意的视野及手术操作空间，从而避免了肘关节周围软组织的二次损伤，减轻了术后的肿胀，以利功能的恢复。通过内侧入路可以同期进行探查及修复内侧副韧带损伤。

肘关节“恐怖三联征”常伴外侧韧带复合体损伤，需通过手术修复。但对于内侧副韧带的修复，临床上依然有很大争议。有学者[6]研究发现，通过固定骨折块，修复外侧副韧带即可获得肘关节稳定，与内侧副韧带的修补无关。但是本研究中有1例术中行外翻应力试验，仍存在肘关节不稳，通过修复内侧副韧带获得肘关节稳定。因此内侧副韧带的修补与肘关节稳定性的恢复有关。

肘关节“恐怖三联征”的治疗效果已有明显提高。随着对肘关节“恐怖三联征”认识的深入，及材料、手术技术的发展，期待更好的方法应用于肘关节“恐怖三联征”的治疗。

[1]Hotchkiss R N．Fracture and dislocation of the elbow[J]．Rockwood and Green's fractures in adults,1996．

[2]Pugh D M,Wild L M,Schemitsch E H,et al．Stanardard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures[J]．J Bone Joint Surg(Am),2004,86(6):1122

[3]Choi I H,Chung M S,Baek G H,et al．Metatarsal lengthening in congenitalbrachymetatarsia:one-stage lengthening versus lengthening by callotasis[J]．journal of Pediatric Orthopaedics, 1999,19(5):660．

[4]张世民．肘关节恐怖三联征的诊治进展[J]．同济大学学报:医学版,2010, 31(1):5-11．

[5]Kawashima T,Yamada A,Ueda K,et al．Treatment of brachymetatarsia bycallusdistraction(callotasis)[J]．Annals of plastic surgery, 1994,32(2):191-199．

2013-12-19）

（本文编辑：田云鹏）

311400 富阳市中医骨伤医院骨伤科