经尺骨鹰嘴截骨入路双钢板固定治疗肱骨髁间骨折

蔡国荣 汤海军 赵九州 宋永强

经尺骨鹰嘴截骨入路双钢板固定治疗肱骨髁间骨折

蔡国荣 汤海军 赵九州 宋永强

肱骨髁间骨折的治疗较困难，尽可能恢复肘关节功能是骨科医师长期以来追求的目标。目前临床上已广泛采用早期手术切开复位有效内固定治疗，通过重建关节面的完整性，以及有效内固定后进行早期肘关节功能锻炼，可降低骨折并发症的发生率，有效恢复肘关节的功能，但仍存在肘关节僵硬、异位骨化、骨折不愈合等并发症[1-2]。本科近年来采用经尺骨鹰嘴截骨入路双钢板固定治疗肱骨髁间骨折67例，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本科2008-07—2011-07收治的67例肱骨髁间骨折患者中男39例，女28例；年龄15～72岁，平均40.3岁。致伤原因：跌伤34例，车祸伤11例，高处坠落伤9例，重物砸伤3例；开放性骨折9例，闭合性骨折58例。合并伤：骨盆骨折3例，胫腓骨骨折5例，肋骨骨折9例，脾破裂1例，腰椎压缩性骨折5例，跟骨骨折3例，桡骨远端骨折3例，尺神经损伤8例。骨折类型按照AO/ASIF分类：C1型12例，C2型31例，C3型23例。受伤至手术时间：5h～14d，平均3d。

1.2 手术方法

1.2.1 切口与显露 本组患者8例采用臂丛神经阻滞麻醉，59例采用全身麻醉；取侧卧位，健侧腋下垫软枕并置外展位，患肢置于专用侧架上，肘关节屈曲，使用气囊止血带。手术入路采用肘关节后正中切口，从鹰嘴尖端远侧4～5cm沿上臂中线内侧向近端延伸，止于鹰嘴尖端上方8～10cm处，切开皮肤及深筋膜，向内外两侧游离皮瓣至内、外上髁，于尺神经沟处找出尺神经并游离后用橡皮片牵开保护，经尺骨鹰嘴关节内截骨，防止损伤肱骨滑车软骨面，将鹰嘴和其附着的肱三头肌向近侧翻转并沿肱三头肌腱两侧分离，即可充分显露肱骨髁间骨折。

1.2.2 尺骨鹰嘴截骨及固定 用骨凿（可先用直径1～ 1.5mm克氏钉预钻孔）或薄振动锯距尺骨鹰嘴顶点约2cm横形或V字形截骨，先切开鹰嘴的3/4，在快要完全切断时，用骨凿插入切面突然折断剩余的皮质骨，这样人为造成截骨处的不规则，以便复位时更好的锁合固定、控制旋转及有利于截骨处的愈合。肱骨髁间复位固定后，截骨处的复位通常简单，常使用克氏钉钢丝张力带、AO松质骨螺钉、尺骨鹰嘴解剖板固定。

1.2.3 肱骨髁间骨折整复和固定 肱骨髁间骨折复位与固定的关键是先解剖复位并固定关节内骨折，将其变为髁上骨折，再行钢板固定。在髁部整复时确保滑车关节面的平整和宽度，用点式复位钳保持复位，用克氏针临时固定骨折块，根据髁间骨折块小，可换用直径3.5mm的螺钉固定，若从内侧拧螺钉，则要把钉尾埋入骨中，以免影响尺神经回置。髁间骨折复位后，一般在屈肘位很容易与肱骨近端复位，仍可先用克氏针临时固定，最后用双钢板（推荐使用捷迈关节周围解剖钢板）固定。内侧贴于肱骨内上髁的嵴上，外侧安放于肱骨远端后外侧，远端达肱骨小头水平，保持两钢板呈约90°。固定时注意螺钉方向，以保证螺钉不能进入关节内。最后复位鹰嘴截骨处，使用克氏针钢丝张力带或尺骨鹰嘴解剖钢板固定。

1.2.4 尺神经处理 术前无尺神经损伤者尺神经均回置原位，8例合并尺神经损伤者均松解并前置。

1.3 术后处理 术后24h内预防性使用抗生素，对有尺神经损伤表现者使用神经营养药。次日即进行肌肉收缩锻炼，早期为主动功能锻炼，逐渐加大肘关节伸屈活动范围（切忌过早被动大范围活动关节，以防发生骨化性肌炎），定期X线摄片复查内固定稳定及骨折愈合进展情况。术后4～6周左右逐渐进行轻微的抗阻力练习，以恢复肌肉的力量。

1.4 结果 本组患者手术时间1～1.5h。术后56例获得随访，时间4～30个月，平均13.5个月。尺神经损伤患者术后2～4个月神经功能完全恢复，无内固定松动及钢板断裂，骨折全部愈合，愈合时间12～20周，平均16周。发生切口感染1例，换药后愈合，拆内固定前无再感染。根据改良的Cassebaum评分系统[3]评定术后肘关节功能（优：伸肘15°，屈肘130°，肘关节无症状；良：伸肘30°，屈肘120°，肘关节无或有主观症状；可：伸肘40°，屈肘120°，肘关节有症状；差：伸肘40°，屈肘＜90°，关节功能受限）。56例患者中优32例，良18例，可4例，差2例，优良率89.3%。

2 讨论

2.1 经尺骨鹰嘴截骨入路手术的优点 肱骨髁间骨折的手术入路要求能够充分暴露髁间骨折处，以便直视下解剖复位关节内骨折，减少创伤性关节炎的发生概率。传统的肱三头肌舌瓣或纵形入路因损伤肱三头肌造成肌肉断面渗血、肿胀和纤维化，愈合后易发生广泛粘连和挛缩，术后不能早期进行功能锻炼而增加了关节僵硬的机会。张贵林等[4]报道经肱三头肌两侧入路治疗髁间骨折，虽然当肘关节屈曲30°～45°时可通过对肱三头肌牵拉显露滑车，能满足髁间骨折复位和牢固固定的要求，但笔者在实践中发现，该入路显露髁间尤其滑车时仍欠佳，为显露良好而必须不断变化屈肘度，临床上不便于操作，不利于骨折的解剖复位；对肱三头肌的过度牵拉，也可造成肌肉的渗血、肿胀、纤维化及肘后组织的粘连，影响后期肘关节的功能锻炼，与经肱三头肌舌状瓣入路一样会造成术后肘关节僵硬的发生[5]。采用经尺骨鹰嘴截骨入路进行手术，能充分显露肱骨远端关节面，便于骨折的解剖复位与固定，避免了对肱三头肌的损伤，将肌肉与肌肉之间的愈合变为骨与骨之间的愈合。鹰嘴截骨后采用克氏针钢丝张力带或钢板坚强固定，术后允许肘关节早日功能锻炼，从而避免关节僵硬的发生或减轻关节僵硬的程度。该入路人为造成尺骨鹰嘴新些骨折，增加了内固定的应用，但本组患者无一例发生截骨处骨折不愈合的问题。对于经尺骨鹰嘴截骨入路有的患者及家属难以接受，但只要术前认真与其沟通，完全能得到他们的理解。

2.2 内固定材料的选择 早期笔者采用张力带钢丝、克氏针、螺丝钉、Y型钢板、单侧钢板进行固定，也取得一定的效果，但感到固定不够坚强，术后仍需石膏托外固定，不能早期进行功能锻炼，术后肘关节功能差，还有发生骨折再移位的情况。Helfet等[6]认为，双钢板放置于2个垂直的平面上可达到最大的强度和抗疲劳性能，特别是关节周围解剖钢板，内侧贴于肱骨内上髁的嵴上，外侧安放于肱骨远端后外侧，远端达肱骨小头水平，一般不需钢板塑形，安放较方便，内固定亦非常可靠，完全可以满足早期功能锻炼的需要。

2.3 尺神经的处理 对于尺神经是否前置一直存在争议。有学者认为应常规行尺神经前移[7]，认为尺神经前移能避免金属内固定物的机械刺激和瘢痕粘连、卡压。但也有报道尺神经前移与否对术后尺神经炎的发生无明显影响[8]。本组术前无尺神经损伤的患者尺神经均回置原位，8例术前合并尺神经损伤的患者均将尺神经松解并前置，术后随访4～30个月，神经功能恢复良好。笔者认为，尺神经前置改变了尺神经原有的解剖关系，处理不当也可产生并发症，况且尺神经前置术后患肢需固定2～4周，不利于早期关节功能的锻炼。因此，术前无尺神经损伤者术中无需将尺神经前置，有损伤者术中需将尺神经松解及前置，但要注意经尺神经沟的螺钉一定要埋入骨内，防止对尺神经造成挤压和刺激。

2.4 关节功能锻炼 术后早期功能锻炼能有效避免肘关节粘连及僵直、关节纤维化和肌萎缩，并可防止骨质疏松，已成为治疗肱骨髁间骨折的关键因素[9]。本组合并有尺神经损伤及术后发生伤口感染的患者，关节制动时间较长，由此形成的关节周围组织粘连与肌肉废用性萎缩导致肘关节活动受限。患者如疼痛可忍受，术后应尽早开始主动活动肘关节，切忌由理疗师强力被动屈伸肘关节，强力活动通常会增加关节周围软组织出血和纤维化，反而降低关节的活动能力。主动进行自我辅助的关节屈伸活动练习，要持续到术后3～4周。术后6周时如复查X线片显示骨折连接进展满意，患者可进行轻微阻抗练习，以恢复肌肉的体积和力量。肱骨远端骨折的术后康复训练需坚持到术后12～16周，肌肉力量和耐力训练是康复的基本内容。

总之，经尺骨鹰嘴截骨合并应用双钢板固定治疗肱骨髁间骨折具有显露清楚、固定可靠、可早期活动的特点，是治疗该类骨折较好的方法。

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2014-03-17）

（本文编辑：沈叔洪）

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