中西医结合治疗骨质疏松性胸腰椎骨折

孙观荣

杭州市萧山区中医院骨五科 杭州 311201

中西医结合治疗骨质疏松性胸腰椎骨折

孙观荣

杭州市萧山区中医院骨五科 杭州 311201

骨质疏松症；胸腰椎骨折；椎弓根螺钉；椎体成形术

对胸腰椎压缩性骨折，同时伴有骨质疏松的患者，如何手术是临床处理的难点。从2010年开始，本院对年龄＜70岁胸腰椎压缩性骨折，同时伴有骨质疏松患者，采用后路短节段钉棒系统撑开内固定，伤椎球囊扩张，骨水泥注入（PKP术），结合中医辨证治疗，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组35例，男12例，女23例，年龄40～70岁，平均63岁；脊柱骨折按AO分型：A1 12例，A2 14例，A3 5例，B1 4例；其中T11椎体2节，T12椎体10节，L1椎体13节，L2椎体10节，L3椎体2节；单节椎体骨折33例，连续2节椎体2例；两组患者病程均＜2周。

1.2入选标准 术前胸腰椎X线片、CT片、MRI排除胸腰椎多发骨质疏松骨折。骨质疏松标准参照《中国人骨质疏松症建议诊断标准》（第二稿）[1]，选择骨量减少（M-1SD～2SD）或骨质疏松症（＜M-2SD以上）患者，排除DEXA测量峰值骨量（M±SD）＜M-3SD以上者。未测量骨密度者根据X线腰椎正侧位片，选择Ⅱ度骨质疏松，即纵向骨小梁变稀疏、表面粗糙；排除Ⅲ度骨质疏松。所有病例脊柱前柱压缩均＞1/3，椎管内骨块突入＜1/3，无明显的神经压迫症状。

2 方法

2.1手术方法 全麻下手术，俯卧位，体表定位伤椎，正中切开暴露伤椎及上下各一节正常椎体，先在正常椎体打入定位针，C臂机电透定位，然后拧入合适椎弓根螺钉，装入钛棒略作撑开固定，再电透了解复位固定情况，然后拆掉钛棒，在伤椎两侧椎弓根插入PKP定位导针，电透了解位置，置入套管，球囊扩张，注入骨水泥，一般两侧注入骨水泥总量为4～6mL。如果中柱损伤，球囊扩张与注入水泥应该在前柱；如果椎管内原来有较多骨块压迫，为防骨块后移，可以不做球囊扩张；如果钉棒系统撑开后已经复位良好，也可以不用球囊扩张，直接注入骨水泥。骨水泥固化后，再重新装好钛棒固定，椎管内有骨块压迫者，可以同时做椎板减压。术后常规缝合，负压引流，抗生素预防感染。

2.2术后处理 术后1周开始床上五点法、飞燕式功能锻炼，1个月后胸腰椎支具保护下下地行走，2个月后去除支具行走，1年后拆除后路内固定。

2.3中药辨证治疗 脊柱骨折早期，血肿刺激后腹膜神经，造成肠蠕动减慢、肠麻痹易便秘，予桃仁承气汤3剂。手术前按活血止痛原则予桃红四物汤加减。术后初期，体虚纳差，此时活血止痛中药易伤胃，予以健脾开胃中药，香砂六君子汤加减。恢复期按照骨折三期辨证治疗。

2.4观察指标 记录术前、术后3天及末次随访时伤椎前缘高度比（伤椎前缘高度与上、下椎体前缘高度平均值的比值）、伤椎矢状面Cobb角（伤椎上位椎体上终板与下位椎体下终板直线延长线的交角）及椎体矢状面指数（sagittal index，SI=椎体前缘高度/椎体后缘高度）。

2.5统计学方法 应用SPSS10.0统计软件包，数据用（）表示，术前、术后测量值比较采用t检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

3 治疗结果

35例均完成手术，手术时间70～110min，平均75min，术中出血量100～180mL，平均145mL。伤椎双侧骨水泥注射量3～7mL，平均4.6mL。随访6～28个月，平均13.5个月。对比术前术后X线、CT，伤椎前缘高度术前（54.3±2.7）%，术后（90.8±1.5）%，差异有统计学意义（P＜0.05）；末次随访（88.5±1.7）%，与术后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后伤椎矢状面Cobb角由术前（27.8±2.5）°，恢复至术后的（5.3±0.8）°，差异有统计学意义（P＜0.05）；末次随访为（6.3±1.4）°，与术后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

术中发生骨水泥椎旁渗漏5例，骨水泥椎管内轻度渗漏2例，未见静脉渗漏及肺栓塞现象，骨水泥渗漏患者术后及随访期间无明显神经症状。

骨折早期口服桃仁承气汤，28例便通，7例腹胀严重者加用胃肠减压，予肛管排气并肥皂水灌肠。手术后2天内脾虚纳差31例，口服香砂六君子汤5天后患者饮食基本恢复。

4 讨论

70岁以上的胸腰椎压缩性骨折伴骨质疏松症患者，一般选择PKP或者PVP手术，能达到早期止痛，早期下地目的。但是对于50～70岁较严重的胸腰椎骨折，复位要求较高，单纯PKP或者PVP手术，难以满意复位，会产生后突畸形。前路手术创伤大，并发症多，由于存在骨质疏松，容易发生螺钉切割，骨块松动而导致手术失败；单纯后路短节段钉棒系统复位内固定，由于伤椎撑开后，前中柱会有空腔，形成“空壳样”改变，失去前方支撑能力，存在后期矫正丢失等问题[2]。为解决伤椎撑开后遗留下的空壳问题，目前临床多经伤椎椎弓根植入自体骨、异体骨移植替代品或者注入骨水泥进行椎体内灌注[3]，在重建椎体高度、强度、脊柱矢状位序列等方面取得较好的效果。然而近期有学者提出行椎体内植骨对远期椎管内占位率及椎体高度的再丢失有明显影响[4]。理由为植入椎体空腔的松质骨由于内固定物的应力遮挡而长期缺乏应力刺激，成骨作用微弱，无法真正起到骨性支撑作用。Cho等[5]运用椎体成形方式将骨水泥植入骨折椎内，结合椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎爆裂性骨折取得理想的疗效。

随着PKP术的日益推广使用，自2010年开始，本院尝试使用后路短节段钉棒系统复位伤椎及固定，伤椎内球囊扩张，注入骨水泥，填充撑开后形成的空腔，避免了后期伤椎“空壳样”改变，骨水泥固化后，可以立即提供坚强支撑，避免了下地后螺钉在椎体内的切割，可让患者早期下地，避免骨质疏松加重。对于爆裂性骨折，为防止球囊扩张时骨块后移，可以不用球囊扩张，直接注入骨水泥，注入时导针应该插入到椎体前1/3，并动态侧位透视，一旦椎管内渗漏，立即停止。对爆裂性骨折，也可同时行半椎板减压，牵开硬脊膜，用器械复位突入椎管内骨块。本组爆裂性骨折者，有骨块椎管内压迫近1/3，但是由于没有神经症状，故未做椎板减压，仅行短节段椎弓根螺钉后路复位，骨水泥注入固定前2/3椎体，获得了满意的疗效。本组患者1个月下地行走，未见椎体螺钉切割及再压缩问题。

本组结果显示，中西医结合治疗骨质疏松性胸腰椎骨折，疗效满意。术后恢复期可以按照骨质疏松程度，加用阿仑膦酸钠片、维生素D3及钙片，减轻骨质疏松症状。

［1］刘忠厚，杨定焯，朱汉民，等.中国人骨质疏松症建议诊断标准（第二稿）［J］.中国骨质疏松杂志，2000，6（1）：1-3.

［2］Sapkas G，Kateros K，Papadakis SA，et al.Treatment of unstable thoracolumbar burst fracture by indirect reduction and posterior stabilization：short-segment versus long segment stabilization［J］.Open Orthop J，2010，4：7-13.

［3］Larssons S，Hannink G.Injectable bone-graft substitutes: current products，their characteristics and indications，and new developments［J］.Injury，2011，42：S30-S34..

［4］Grabowski G，Cornet CA.Bone graft and bone graft substitutes in spine surgery：current concepts and controversies［J］.J Am Acad Orthop Surg，2013，21（1）：51-60.

［5］Cho DY，Lee ST.Percutaneous vertebroplasty for treatment of thoracolumbar spine bursting fracture［J］.Surg Neurol，2004，62（6）：494-500.

修回日期：2013-12-05

2013-09-12