《临床用药须知》在临床药学中的作用

温剑 张志芬

（1北京首都国际机场医院药械科，北京 100621；2国家药典委员会药品信息处，100061）

《临床用药须知》在临床药学中的作用

温剑1张志芬2

（1北京首都国际机场医院药械科，北京 100621；2国家药典委员会药品信息处，100061）

通过对《临床用药须知》内涵的解读，联系临床药学的职责，探索如何在临床药学服务中更好地发挥《临床用药须知》的专业指导作用。

临床用药须知；临床药学

WORDSClinical Medication Notice；Clinical Pharmacy

《临床用药须知》是《中国药典》配套丛书，由国家药典委员会组织全国范围内各学科具有丰富专业知识、工作严谨的医药学权威专家，根据临床用药经验并结合国内外公认的资料编写而成。内容丰富，资料翔实，科学权威，具有较高的实用性和权威性，是广大中西医药临床工作者的案头必备书目[1]。

临床药学服务是医院药学工作的发展方向，有利于提高医院合理用药水平，降低医疗费用，并能更直接地为病人提供药学服务[2]。

1 《临床用药须知》的内涵解读

1.1 《临床用药须知》的地位和作用

《临床用药须知》是《中国药典》的重要配套书目，具有权威性和科学性，主要用于指导临床合理用药、安全用药，是医务工作者重要的必备案头参阅书籍；同时也是药品监督管理部门审核标签及使用说明书的参考依据以及药品生产企业申请修改标签及使用说明书的参考依据。

1.2 《临床用药须知》的特点

1.2.1 品种收载范围该书收载品种覆盖了《中国药典》、国家基本药物、国家基本医疗保险和工伤保险药品目录，同时也收载了众多临床常用药品。

1.2.2 体例为了指导临床应用和适应近年来药品迅速发展的形势，2010年版《临床用药须知》分为三卷，分别是《化学药和生物制品卷》、《中药成方制剂卷》和《中药饮片卷》，首次将“中药饮片”独立成卷，为中药材、饮片的规范使用提供了标准和依据。

1.2.3 内容对每一种药品，都详细介绍其临床适应证、药理（药效学和药动学）、不良反应、注意事项、药物相互作用、给药说明、用法与用量、制剂与规格等；对不同类别的药品，各有侧重地介绍其过敏反应与毒性反应及其预防，对诊断的干扰，逾量处理方法及不同病史、身体状况的病人用药过程中应注意的主要问题。内容上充实了与合理用药关系密切的临床应用以及药物相互作用、使用禁忌等方面内容，其实用性和指导性进一步加强。

1.2.4 注重方便使用《化学药和生物制品卷》对每种药物的出处均作了标注，即是否《中国药典》收录的药品，是否国家基本药物，是否国家基本医疗保险和工伤保险药品目录等等；对同一药物的不同功效在各相关章节中分别详细介绍，采用“相互参阅”的原则，便于临床医师准确、全面地了解药物的治疗效果。《中药成方制剂卷》为了便于临床使用，附录中还介绍了病证索引。同时，《中药成方制剂卷》、《中药饮片卷》对收载品种的药理毒理进行了独立介绍，充实了配伍应用、注意事项、禁忌等方面内容。

1.2.5 加强对妇女及儿童用药安全的重视《化学药和生物制品卷》首次将“美国FDA妊娠期药物安全性分级”收入附录，为妊娠期用药提供了强有力的科学依据；经儿科学专家严谨编审后，以表格形式收载“儿科用药物剂量”内容。

2 临床药学与药学服务的概念

2.1 临床药学

临床药学是一门以患者为中心，以提供安全、有效、价格合理的药物治疗为目的的药学学科，是医院药学的重要内容，也是医院药学发展的方向。我国的《医疗机构药事管理暂行规定》明确指出：“医疗机构的药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。”

临床药学的工作内容包括：深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见；参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议；进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；协助并指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作；协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息；提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识；结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究[3]。

2.2 药学服务

药学服务概念由美国药学家于1988年提出并于1993年在国际药学会议得到了正式肯定。该次国际药学会议明确指出：“药师必须履行药学服务的义务与职责，药师工作的发展方向是直接为病人提供更好的服务，技术含量应越来越高”[3]。

一般而言，完整的临床药学服务应该从接到新的处方起就开始启动[4]，涉及所有在临床治疗过程中与用药有关的事宜，包括根据药物、疾病和医生的治疗观点提出用药方案，确定药物治疗目的和标准，向病人解说既定治疗方案并与其沟通，对其进行用药指导，实施治疗药物监测，药物利用评估，甚或对治疗进行干预等。

3 《临床用药须知》在临床药学服务中的作用

随着临床药师制度的建立、健全，医院药学已经全面进入以病人为中心的药学服务阶段，药师承担着减少药害、节约资源、保障用药者身心健康的社会责任，用药决策越来越需要药师的参与。刘益群等[5]对医护人员对临床药学服务的认识及利用进行调查分析，结果表明，医护人员获取用药信息存在诸多障碍，对临床药学服务知晓度差，对临床药学服务利用度低。而临床药师的工作岗位是医、护、药交流的最佳桥梁，最能体现临床药学服务的重要性[6]。因此，临床药师专业素养就显得尤为重要，本文结合临床工作经验，阐述《临床用药须知》在临床药学中的作用与重要性。

3.1 对医师及护士提供日常药学咨询服务时，《临床用药须知》应发挥的作用

随着市售药品数量的增加，药品种类逐渐增多，药品剂型及给药方式逐渐多样化等使得临床医护人员药学知识老化加快，加之药师、医师、护士的沟通不足等造成其对药学知识的获取不足，而药物咨询服务是临床药学服务的核心内容，对于医护人员获取用药信息、推进临床合理用药至关重要[7]。

典型病例：患者，男性，86岁。2型糖尿病，高血压，冠心病入院，因睡眠障碍，服用酒石酸唑吡坦片10 mg。数日后家属诉患者晚上噫语，停用酒石酸唑吡坦片2日。再次给酒石酸唑吡坦片，继而发生梦游，事后无记忆。后经临床药师参考《临床用药须知》“唑吡坦：老年和体质虚弱的患者使用本品，运动和认知能力降低的风险增加；超过推荐剂量使用，出现睡眠相关的行为和其他不良事件的风险增加”，停用酒石酸唑吡坦片，避免了医疗事故的发生。

临床使用罗格列酮单方制剂出现了以心血管系统损害最为多见的不良反应，在使用该类药品时，临床药师根据《临床用药须知》应该提醒医护人员应注意的事项：噻唑烷二酮类药物，包括罗格列酮、吡格列酮，在某些患者中有导致或加重充血性心衰的危险。开始使用本品和用药剂量增加时，应严密监测患者心衰的症状和体征（包括体质量异常加速增加、呼吸困难或水肿）。如果出现上述症状和体征，应按照标准的心衰治疗方案处理，而且必须停用本品的应用或减少剂量。

如胞磷胆碱注射液在临床使用时，《临床用药须知》提示：需要按病情分别使用。脑梗死急性期：静脉滴注，一日1 000 mg，连用2周。脑外伤及脑手术后意识障碍：静脉滴注，一日250～500 mg，用5%或10%葡萄糖注射液稀释后缓缓滴注，5～10日为一疗程。而该品种企业说明书描述较为笼统：静脉滴注：一日0.25～0.5 g，用5%或10%葡萄糖注射液稀释后缓缓滴注，每5～10日为一疗程；单纯静脉注射：每次100～200 mg。肌内注射：一日0.1～0.3 g，分1～2次注射。

3.2 《临床用药须知》在药物处方调整中的作用

3.2.1 使用《临床用药须知》指导药品选择《临床用药须知》收载的品种均为临床常用，安全有效的品种，品种存在多种剂型，只选择科学合理、使用方便，经济实惠的剂型；每个品种的内容丰富详实，不仅涵盖了国家主管部门批准的法定内容，还将临床用药经验及国内外公认的资料收入书中。如何选择每种疾病的首选药物，《临床用药须知》不失为一本权威可靠的参考书。

3.2.2 使用《临床用药须知》审核处方

3.2.2.1 审核药物治疗适用性主要是药物有效性和安全性评估。有效剂量和产生严重不良反应的剂量之间范围越宽，药物的适用性越大，反之适用性越小。例如血液系统用药抗凝药华法林是当前世界上应用最广泛的口服抗凝药，用于治疗和预防静脉血栓栓塞、人工瓣膜置换术及心脏搭桥术后血栓形成、房颤导致的血栓形成，也可作为预防心梗后全身血栓栓塞的辅助治疗。作为上市已50余年的老药，华法林治疗窗很窄，剂量必须个体化。

典型病例：患者，男，70岁，心肌梗死入院治疗。在使用华法林钠时，治疗期间定期以凝血酶原时间、国际标准比值（INR）检查抗凝靶值，并严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血情况，但在常规检查中发现有尿隐血出现，《临床用药须知》华法林钠的注意事项提示：疗程中应随访检查凝血酶原时间、大便潜血及尿隐血等。药师应及时与主治医生沟通，避免不良反应发生。

3.2.2.2 审核给药适用性主要审核是否存在配伍禁忌；剂型、给药途径是否正确；需要做皮试的药品是否标明。

典型病例：患者，男性，26岁。因咳嗽就诊。临床药师审核处方时发现处方中有清气化痰丸、桂附地黄丸等，查阅《临床用药须知》，书中提示含有瓜蒌仁霜的清气化痰丸与含有附子的桂附地黄丸属配伍禁忌，不宜同时服用。药师及时通知医师调整处方，以免发生不良反应。

3.2.2.3 审核药物相互作用药物相互作用可以增强或减弱药效或不良反应，联合用药有时是有益的，但多数时候是无益的甚至是有害的。如《临床用药须知》中提示，治疗口舌生疮，胃火牙痛，常以清胃散为主药，配合泻火通便的一清胶囊以引火下行，可明显增强清胃散的清胃泻火，消肿止痛的功效，这样的联合用药是有益的。再如《临床用药须知》中提示对乙酰氨基酚与氯霉素并用，可延长后者的半衰期，增强其毒性。因此，每次审核有这两种制剂的处方时，会特别标注二者不能同时使用。

3.2.2.4 审核药物使用审核有些药品是否注明如何服药，何时服药，能否同时服用其他药物等信息。如常见的兰索拉唑，就应注意服用方法以及药物合用问题。《临床用药须知》中描述：由于兰索拉唑在酸性环境下不稳定，所以必须使用肠溶制剂。口服时应吞下整个片剂或胶囊，不应压碎或咀嚼。如与硫糖铝同用应该注意硫糖铝可干扰兰索拉唑的吸收，使其生物利用度减少，故兰索拉唑应在服用硫糖铝前至少30分钟服用。

3.3 使用《临床用药须知》开展患者用药安全教育

3.3.1 临床药师首先要了解患者的用药史、过敏史、对自身疾病的认知程度和对所用药物的认知程度，同时对患者对疾病及药物的认知水平、接受能力、服药依从性等进行评估。

3.3.2 协助患者在正确的时间，用正确的方法，使用剂量适宜的正确的药品。

3.3.3 解答患者提出的一些关于药物使用的问题，并对患者给予适当的人文关怀，促进药物的合理应用，保护患者健康，使患者从用药中获得最大的益处。

3.3.3.1 药物不良反应的咨询和应对《临床用药须知》收载的药物均有【不良反应】的描述，是专家汇集国内外权威资料汇总而成，具有权威性和科学性。

如《临床用药须知》中描述：他汀类一般是安全的，在很少数人中可发生严重不良反应，最严重的为肌病（横纹肌溶解症），重者可导致急性肾功能衰竭。有些贝丁酸类的代谢需要CYP3A4，故与同样需CYP3A4代谢的他汀类药物如辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀同用时，须注意可能发生肌病。

3.3.3.2 药物用量、使用方法的咨询和应对一些药物具有多种适应证，每种适应证的用法用量、规格可能不同，为患者介绍适宜的用量、使用方法，使药物得到正确使用。

如阿司匹林按照服用剂量和方法的不同，可作为神经系统抗偏头痛用药，血液系统抗血小板药以及解热镇痛抗炎药。

3.3.3.3 禁忌证的咨询应询问患者是否有药品标明的禁忌证，而有些药物的说明书对该药的禁忌证描述可能不够全面，应参考《临床用药须知》。

如卡托普利片的【禁忌证】企业说明书描述为：对本品或其他血管紧张素转换酶抑制药过敏者禁用。而《临床用药须知》中的【禁忌证】为：①对本品或其他血管紧张素转换酶抑制药过敏者。②孤立肾、移植肾、双侧肾动脉狭窄、严重肾功能衰竭者。③妊娠、哺乳期妇女。

3.3.3.4 用药期间注意事项的咨询如饮食方面控制，生活习惯调整等，最大限度发挥药物作用，避免不良影响。

如噻嗪类利尿药“氢氯噻嗪”在服药期间可致低钾症状，应提醒患者需要每天喝一杯橘汁或吃一根香蕉，还需定期查血钾。《临床用药须知》中的【给药说明】指出，“有低钾血症倾向的患者，应酌情补钾”。

3.3.3.5 特殊病人的药物选择咨询对于孕妇、哺乳期妇女、儿童、老年人、特殊体质患者、特殊环境工作人员，应查看药物是否适合使用以及使用时应注意的问题。如《临床用药须知》中提示：妊娠期头3月中，孕妇如果持续两周每天服用阿司匹林100 mg会给婴儿带来风险。在妊娠后3个月长期大量应用阿司匹林可使妊娠期延长，有增加过期产综合征及产前出血的危险。

4 结束语

《临床用药须知》是药品使用要求的基本原则与技术指标，具有参考性、辅导性、指导性等特点，是以国家名义推荐实施的药品使用指南，品种齐全、信息广博、准确可靠，是临床药学工作者的必备工具书。希望有关部门组织适当的宣传培训，使广大临床药师能够接触到并接受《临床用药须知》，通过学习，提高自己的业务素养，使《临床用药须知》在临床药学服务中发挥更大的专业指导作用。

[1]国家药典委员会.临床用药须知[M].北京：中国医药科技出版社，2010.

[2]杨思芸，赵光凤，李胜前，等.临床药师开展药学服务的切入点分析[J].药学服务与研究，2010，12（3）：185-188.

[3]钟美娟，朱彩琴.临床药学与药学服务[J/OL].中华现代医院管理杂志，2010，8（8）.http：//www.21tcm.com/cooperate/qk/xdyygl/ 1008/2011-06-29-734482.shtml.

[4]胡晋红，蔡溱.药学服务的实施[J].中国药师，2000，3（3）：155.

[5]刘益群，顾承群，姚真，等.医护人员对临床药学服务的认识及利用的调查分析[J].药学服务与研究，2014，14（2）：133.

[6]廖晓玲，张贞良，曾伟杰，等.我院医务人员合理用药认知程度调查分析[J].中国药师，2005，8（8）：679-681.

[7]孙淑娟.探讨我国临床药师的现状与未来[J].中国药房，2007，18（1）：1-3.

Discussion on the Role of Clinical Medication Notice in Clinical Pharmacy

Wen Jian1，Zhang Zhifen2（1 Drug and Device Division of Beijing Capital Airport Hospital，Beijing 100621，China；2 Drug Information Department of Pharmacopoeia Commission of China，100061）

Based on the interpretation of the connotations of Clinical Medication Notice,and the responsibility of clinical pharmacy,this article discussed the guiding role of Clinical Medication Notice in the field of clinical pharmacy.

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.07.010

2014-06-10）

温剑，女，主管药师。研究方向：药学。通讯作者E-mail：13701256936@163.com

张志芬，女，硕士，主任药师。研究方向：药学。