经内镜联合疗法治疗胃Dieulafoy病的围手术期护理

陆 晨 冯丽娟 冯惠莉 张 军

（湖州市中心医院，浙江湖州 313000）

·临床与护理·

经内镜联合疗法治疗胃Dieulafoy病的围手术期护理

陆 晨 冯丽娟 冯惠莉 张 军

（湖州市中心医院，浙江湖州 313000）

目的通过观察经内镜联合疗法治疗胃Dieulafoy病的效果，探讨围手术期的整体护理。方法对21例经胃镜确诊的胃Dieulafoy病，经内镜行黏膜下去甲肾上腺素注射联合金属钛夹夹闭术，围术期护理主要包括术前准备、术中配合及术后观察，并全程给予心理干预。结果21例胃Dieulafoy病经联合疗法均即时止血成功，首次止血成功率达100%。结论经内镜联合疗法对胃Dieulafoy病效果满意，细致的围手术期护理是手术成功和防止再出血的重要保障。

胃；Dieulafoy病；内镜；护理

Dieulafoy病又称为恒径动脉畸形，是一种少见的、可引发消化道大出血的疾病，发生于整个消化道，包括食管、胃、小肠、结肠等，甚至气管［1］，尤以胃Dieulafoy病多见。胃Dieulafoy病临床表现为反复发作的大呕血及黑便，由于其病灶范围小、位置隐匿、无先兆发病、出血发作凶险等特点，诊断较困难且病死率极高［2］。本文收集本院胃Dieulafoy病21例，采用经内镜黏膜下去甲肾上腺素注射联合金属钛夹夹闭术进行治疗，并辅以细致的围手术期护理，取得了满意的效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组2007年1月～2013年6月入院治疗的胃Dieulafoy病21例，其中男16例，女5例，年龄28～76岁，平均53岁。17例为突发呕血、黑便入院，4例有反复黑便病史，病程2周～4个月，其中1例门诊胃镜检查未发现明显异常。患者入院时均有不同程度的外周循环不良表现，如面唇发白、肢体乏力、心率加快等。所有病例入院后48小时内行内镜检查确诊［3］，其中7例行急诊内镜检查，内镜检查显示病灶均位于贲门4例、胃底5例、胃体上部7例、胃体中下部3例、胃窦部2例；表现为黏膜局限性微小缺损或黏膜下异常突起的动脉血管，其中6例可见活动性渗血，3例见喷射性出血，12例可见黏膜缺损下的血管残端及新鲜血凝块。

1.2 治疗方法 采用Olympus电子胃镜（GIFXQ260）、Olympus钛夹（HX－610－135）及推送器（HX－110QR型）。先行常规胃镜检查，用生理盐水冲洗病灶表面，充分暴露出血点或出血血管，然后使用一次性内镜注射针抽取1∶10000的去甲肾上腺素液，以病灶为中心在周围黏膜下进行环形注射，控制注射点在10个左右、注射量在每点0.5mL左右，观察出血停止或减缓后，再将钛夹经内镜推送至病灶上方，尽量垂直对准并接触出血血管及部分周围组织，将病灶连同周围组织钳夹，根据病灶黏膜缺损大小及动脉出血情况，决定安放钛夹的部位和数量，随后再次生理盐水局部冲洗，确认止血后，记录钛夹的位置和数量，退镜。

2 结 果

本组均顺利完成内镜下联合治疗，首次止血成功率达100%。其中2例分别在术后第2天、第3天再出血，经急诊内镜检查原因为钛夹过早脱落，再次治疗后止血成功。所有患者于术后2～4周复查，病灶均愈合良好。随访3～6个月均无再出血。

3 护 理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 本病起病凶险且出血量大，而患者对内镜下治疗又缺乏一定的认识，因而会产生焦虑、恐惧等心理。护士应及时耐心地向患者及其家属讲解本项手术的治疗目的、过程、术中的配合要点及注意事项［3］，让患者及家属了解内镜下治疗相对于传统手术，是一种操作简单、创伤小且安全性较高的新技术。必要时可简要介绍以往治疗成功的类似病例，以增加患者的信心，调整好术前的心理状态，提高术中配合度。

3.1.2 术前准备 入院后应立即给予多功能心电监护仪监测生命体征变化，及时补充血容量、抑酸、止血等对症治疗。非急诊手术者，术前禁食6～8小时，同时做好交叉配血。术前15分钟给予地西泮5～10mg、山莨菪碱10～20mg肌肉注射，并2%盐酸利多卡因胶浆含服。针对急性失血性休克者，应迅速建立多路静脉通道，快速补液输血纠正休克。本组3例有轻中度失血性休克征象，表现为神情淡漠、反应迟钝，血压降低、脉博细速，四肢发冷、尿量减少；术前急诊予以大流量吸氧、保暖等措施，经静脉留置通道快速补充血容量，以估计失血量的2～3倍迅速静脉补充乳酸林格液和血浆，并做好急诊手术的准备［4］。此3例患者急诊内镜下可见病变部位动脉喷射样出血，经急诊手术和补充血容量后，休克症状逐渐改善。

3.2 术中护理

3.2.1 术中配合 先行常规胃镜检查，找到出血灶后，抽取生理盐水对病灶表面冲洗，充分暴露出血点或出血血管，在医生指导下行去甲肾上腺素黏膜下注射，注射时动作平稳迅速，注射量控制均匀。待出血停止或缓慢后，再协助完成钛夹的释放，根据病灶黏膜缺损大小及动脉出血情况决定安放钛夹的部位及数量（1～3枚），随后再次生理盐水局部冲洗，确认止血后记录钛夹的位置及数量，退镜后再次核对钛夹数量。

3.2.2 术中监测 术中密切观察患者的生命体征，特别是急诊内镜治疗的患者，需做好急救准备。在行黏膜下注射及钛夹释放时，嘱患者尽量屏气、保持身体稳定，防止注射时损伤黏膜及钳夹释放时的位置偏差。在操作间隙对患者进行安抚，告知手术进展，减轻患者的紧张情绪。

3.3 术后护理

3.3.1 并发症 术后再出血为最常见的并发症。术后应保留静脉通道，给予止血、抗感染、抑酸及补充血容量等对症支持治疗。常规心电监护，监测血压、心率等指标，同时观察患者有无呕血、腹痛等情况。如患者在治疗后48小时内无明显上述症状且心电监护指标正常，但仍有黑便时，应考虑为胃肠道中的残留积血所致，及时向患者及家属解释，嘱患者舒适体位卧床休息，避免过量运动，以防凝固坏死组织的过早脱落导致再出血。如患者出现血压下降、心率加快、口唇发白等情况，需考虑到术后再出血的可能（如患者大便中发现钛夹可确诊），应立即报告医生。本组有2例患者术后出现上述症状，再次内镜检查，发现为病变部位钛夹过早脱落发生再出血，再次给予钛夹钳夹及黏膜下注射治疗后止血成功。病变部位穿孔为少见的并发症，小穿孔可行保守治疗，大的穿孔则需外科手术治疗，本组无穿孔发生。

3.3.2 饮食指导 术后禁食24小时，然后可多次少量进食温热流质，4天后无明显再出血征象，可缓慢半流质过渡至温软普食，禁食粗糙、生硬、辛辣以及过冷过热的食物。指导患者正确的饮食习惯，禁烟戒酒、少量多餐、温软饮食等。

4 讨 论

以往Dieulafoy病确诊后，多以外科手术治疗为主，近年来内镜下治疗技术的发展和完善，镜下治疗已成为本病的首选治疗方法［5－6］，大大减少了患者的手术痛苦及病死率。内镜下治疗技术手段较多，有机械性治疗如弹力皮圈套扎、钛夹钳夹，注射治疗如去甲肾上腺素、组织粘合剂、无水酒精等。有研究统计发现［7］，单一的机械性或注射治疗的首次止血成功率分别为91.7%和75%，而达到长期止血目的的治疗次数分别为1.17、1.67次。

本组在内镜单一治疗的基础上，联合序贯运用两种方法治疗胃Dieulafoy病，首次止血成功率达100%，取得了满意的效果。同时术前的心理疏导、术中熟练的配合及细心的监护、术后的严密观察及饮食指导，是本病治疗取得成功的重要保障。

［1］Kolb T，Gilbert C，Fishman E，et al．Dieulafoy’s Disease of the Bronchus．Americanjournalofrespiratoryandcriticalcare medicine，2012，186（11）：1191

［2］Baxter M，Aly E H．Dieulafoy’s lesion：current trends in diagnosis and management．Annals of the Royal College of Surgeons of England，2010，92（7）：548

［3］刘佳．经内镜套扎治疗Dieulafoy病的护理．当代护士（学术版），2008，（4）：5

［4］黄家平．急诊胃镜钛夹治疗Dieulafoy病的临床分析．微创医学，2009，4（4）：381

［5］Ninomiya S，Shiroshita H，Bandoh T，et al．Delayed perforation 10 days after endoscopic hemostasis using hemostatic forceps for a bleeding Dieulafoy lesion．Endoscopy，2013，45：99

［6］Rivera D B，Martínez J D，Garzón M，et al．Upper gastrointestinal bleeding due to Dieulafoy vascular lesion．Revista Ciencias de la Salud，2012，10（3）：421

［7］Chung I K，Kim E J，Lee M S，et al．Bleeding Dieulafoy’s lesions and the choice of endoscopic method：comparing the hemostatic efficacy of mechanical and injection methods．Gastrointestinal endoscopy，2000，52（6）：721