小儿肺炎旁胸腔积液31例临床分析

曹丽，周映红

目前，无论年龄大小，肺炎依然是小儿社区和医院内最常见的感染性疾病，肺炎整体发病情况呈上升趋势，文献报道约40%的患儿并发胸腔积液[1]。这种积液与肺炎的发生密切相关，临床上称为肺炎旁胸腔积液。因大多数为胸膜反应浆液性渗出，积液量少，呈游离性，随肺炎好转而吸收，故临床上重视不够。本文就此类胸腔积液的病因及临床特点，加以探讨，希望对此类疾病的最佳诊疗有所帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009-04/2013-05苏州市吴中人民医院儿科住院的伴有肺炎旁胸腔积液患儿31例，其中男13例，女18例；年龄9个月至14岁，其中<3岁4例，3～7岁13例，>7岁14例；发病季节4～11月11例，12～3月20例。

1.2 诊断标准 临床肺炎诊断成立[2]，X线胸片可见密度均匀阴影，肋隔角消失，胸部B超检测证实积液。

1.3 纳入标准 (1)符合上述诊断标准；(2)年龄9个月至14岁；(3)临床资料较完善，治疗达到好转。

1.4 排除标准 (1)资料不全者；(2)失去随访者；(3)恶性肿瘤、肺结核、血液系统疾病等引起胸腔积液者。

1.5 临床表现 31例患儿中28例同时表现发热伴咳嗽，2例仅以发热为主要表现，1例表现剧烈咳嗽。28例大叶性肺炎者合并胸痛2例，胸闷2例，咯血1例，盗汗9例，肺部体征：患侧呼吸音减低，叩诊浊音5例，肺部未闻及啰音6例，可闻及哮喘音9例，闻及痰鸣音9例，闻及胸腔摩擦音2例。

1.6 辅助检查 所有病例均通过胸片、胸腔B超检查明确胸腔积液诊断，6例经行胸部CT检查。所有病例均行血常规、C反应蛋白、深部痰培养、血培养、血清支原体抗体、血清结核抗体检查。

1.7 治疗方法 入院后均给予抗感染(β内酰胺类联合阿奇霉素)治疗部分辅以可比特，普米可令舒雾化吸入，低氧血症时予氧疗，中毒症状明显，高热不退，喘憋严重的患儿短期加用甲基强的松龙静脉滴注3～5 d，其中6例联合IVIG(每日400 mg/kg)静脉滴注2～3 d。疗程8～15 d。

2 结果

2.1 影像学表现 胸片显示，右下肺炎8例，左下肺炎3例，右上肺炎3例，左肺门炎症3例，右侧肺炎4例，右肺中叶炎症3例；胸部CT显示，右下肺炎症伴肺不张2例，左下叶背段内基底段实变3例，右下肺炎伴部分气管闭塞2例；31例患儿B超显示均为胸腔积液，积液量最多60 mL。

2.2 实验室检查结果 痰培养阳性5例，其中4例为肺炎链球菌，1例为肺炎克雷伯杆菌。支原体抗体检测第1次阳性者10例，16例进行第2次检查，其中支原体抗体滴度上升者9例。白细胞均>10×109/L,以中性粒细胞为主，22例C反应蛋白增高16例，PPD阳性1例，血沉增快5例。血培养仅1例阳性。

2.3 治疗与转归 31例患儿中支原体肺炎伴胸腔积液19例，细菌性肺炎伴胸腔积液6例，未明确病因6例。所有病例均未进行胸腔穿刺抽液，其中28例为少量积液，不需要做胸穿，3例患儿达到胸穿标准，但家长不同意创伤性胸穿。25例临床治愈，复查胸片、胸腔B超炎症吸收占77.4%；3例转上级医院治疗，均行支气管镜下肺泡灌洗术，经随访已痊愈；1例合并中耳炎，听力减退转上级医院五官科进一步治疗中；自动出院2例。

3 讨论

肺炎旁胸腔积液系指因肺炎，肺脓肿和支气管扩张引起的胸腔积液。据邓笑伟等[3]报道细菌感染以金黄色葡萄球菌(35%)，肺炎链球菌(35%)，革兰阳性菌以大肠杆菌为主，肺炎克雷伯杆菌(第三位)，病毒感染以腺病毒为多数，而支原体肺炎伴有胸腔积液的达15%～20%。

而本文数据的支原体感染比率较一般文献报道高，与本次所选择病例以学龄期儿童(14例)和学龄前儿童(13例)比例居高有关。间接表明目前肺炎支原体已成为儿童期呼吸道感染尤其是社区获得性肺炎的重要病原体之一，有学者曾报道近十年来肺炎支原体肺炎的发病率增加10倍余。但难治性肺炎支原体肺炎的病例有逐年增加的趋势[4]，提示儿科医生应重视肺炎支原体感染及其并发症。对本组支原体感染合并胸腔积液病例的治疗体会：(1)正规的抗支原体感染治疗；(2)加用糖皮质激素——甲基强的松龙1～2 mg静脉滴注3 d，对高热患儿，可减轻全身感染中毒症状，抑制过强的免疫反应，效果肯定；(3)而针对体质虚弱，精神不好，中毒症状严重，且经济条件许可者，加用静脉丙种球蛋白400 mg/(kg·d)，其具有提高机体的抵抗力，减轻急病复合物的变态反应，中和毒素方面有效，亦可缩短病程。

本文患儿细菌感染率仅占19.4%。究其原因：是随着社会经济的发展进步，家长都对独立子女普遍重视关怀，小儿患病就诊及时且广谱抗生素应用普遍，使细菌感染在疾病早期得到及时控制，同时也使入院患儿细菌培养阳性率减低，增加耐药的同时影响细菌感染病原的确定。本文肺炎链球菌患儿4例，肺链为革兰阳性球菌，是引起大叶性肺炎的主要病原。药敏试验对青霉素及头孢二、三代均有耐药，2例伴肺不张者转本市儿童医院进行支气管肺泡灌洗治疗，经随访已痊愈。

综上所述，小儿肺炎旁胸腔积液好发于年长儿，肺部X线片以大叶性肺炎改变为主，积液多发生在肺炎发病48～72 h[3]。高热及全身中毒症状较无胸腔积液患儿明显，其中以肺炎支原体，肺炎链球菌感染多发，且常常为二者的混合感染。肺炎合并胸腔积液对肺炎的预后有明显的影响。成人呼吸科及重症科的研究显示，并发胸腔积液的肺炎较重，住院时间也明显延长，若是复杂性胸腔积液和脓胸可影响病程和肺功能，病死率较无并发胸腔积液高3倍以上[5]。

故临床在合理的抗生素治疗72 h无效时，应怀疑存在肺炎旁的胸腔积液，争取早期诊断，对改善预后有重要意义。特别对合并基础疾病如哮喘、过敏体质、免疫功能差者尤需提高警惕，预后可能不良。

[1] 谢灿茂.胸膜疾病的流行概况[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24(1):12-13.

[2] 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2012：1253-1259.

[3] 邓笑伟，刘长庭.肺炎旁胸腔积液的临床诊治进展[J].实用心脑血管病杂志，2006，14(2)：169-170.

[4] 赵顺英，马云，张桂芳.儿童重症肺炎支原体肺炎11例临床分析[J].中国实用儿科杂志，2003，18(7):414-416.

[5] 俞森洋.重症监护治疗病房中胸腔积液的诊断和治疗[J].中国危重病急救医学，2004，16(7)：387-389.