内镜在急性胰腺炎治疗中的应用

王文秀，刘 毅

内镜在急性胰腺炎治疗中的应用

王文秀，刘 毅

急性胰腺炎（actue pancreatitis,AP）是多种病因导致的胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。由于其病情的复杂性，其治疗方法涉及内科、外科、中医和内镜治疗等方面。随着内镜检查及治疗水平的提高，内镜治疗的应用也日渐普遍，本文主要对急性胰腺炎的内镜治疗进行综述，以期临床参考。

急性胰腺炎；内镜治疗；综述

急性胰腺炎（actue pancreatitis,AP）是多种病因导致的胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。临床上以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高为特点[1]。AP是一种常见的临床急腹症，大多数患者表现为轻型AP，预后好；15%～30%AP发展为重症AP(SAP)，其临床经过凶险，预后不良，治疗棘手，并发症多，可伴发多器官功能障碍及胰腺局部并发症。目前病死率高达20%～30%[2]。

现代医学认为急性胰腺炎治疗的两大任务是：寻找并去除病因和控制炎症。急性胰腺炎，即使是SAP，应尽可能采用内科及内镜治疗。随着内镜检查及治疗水平的提高，内镜治疗的应用也日渐普遍，内镜治疗已成为急性胆源性胰腺炎的紧急处置措施之一，内镜介入可取出梗阻的胆石或引流胆汁。当然内镜治疗也有自己的适应症。本文主要对内镜在急性胰腺炎治疗中的应用进行综述，以期临床参考。

1 内镜治疗在急性胆源性胰腺炎中的应用

急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis,ABP)是急性胰腺炎中最常见的类型，在国内占急性胰腺炎年发病人数的15%～50%，病死率达20%～35%[3]。其诱因为胰胆管疾病，如胆石症、胆管炎、胆道蛔虫、胆管出血、胆总管狭窄或囊肿、Oddi括约肌功能紊乱、缩窄性十二指肠乳头炎等。如这些病因不祛除，常导致急性胰腺炎反复发作[4]。很多学者研究发现急性胆源性胰腺炎早期行内镜逆行性胆胰管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)，适时行十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)及鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)，能迅速、有效地控制病情[5]。

在临床上，很多医者采用内镜进行治疗急性胆源性胰腺炎，均取得了很好的效果。何正在等[6]对82例急性胆源性胰腺炎患者，在抗炎、抑酶等综合治疗的基础上，行内镜(1～3 d内)ERCP及EST或ENBD等治疗。结果82例患者均治愈，其中3例发生迟发性十二指肠乳头括约肌切口出血，经内科保守治疗，未发生严重内镜治疗的并发症。内镜治疗有效地减轻了患者腹痛和降低了血淀粉酶，缩短了病程，疗效满意。陈志辉等[7]将96例急性胆源性胰腺炎住院患者分为A、B两组，A组行ERCP检查和治疗，B组行内科保守治疗。A组患者治愈率为98%，无严重并发症发生，未出现因ERCP检查和治疗而使病情加重者，其腹痛缓解时间、住院天数、血淀粉酶恢复时间明显短于B组（P＜0.05）。李志民[8]用内镜治疗急性胆源性胰腺炎80例，治疗组腹痛缓解时间、住院时间、并发症、血清淀粉酶恢复时间、平均住院天数、平均费用均优于保守治疗组（P＜0.05）。毛建生等[9]急诊ERCP治疗老年人急性胆源性胰腺炎21例，取得了良好的效果。21例ABP患者，85.7%发现有胆总管结石，76.2%经EST后均顺利取出结石。其中0.06%憩室内乳头，插管未能成功，改为内科保守治疗。0.1%有乳头切缘渗血，用8%去甲肾上腺素或孟氏液止血成功。所以患者未发生严重并发症，术后恢复顺利。

总之，内镜治疗急性胆源性急性胰腺炎具有创伤小，操作简单，并发症发生率低的特点，且能有效地降低胆胰管压力，改善胰腺病变，为择期外科手术治疗创造时机，是一种值得临床推广应用的良好方法[10]。

2 内镜治疗在急性重型胰腺炎中的应用

急性重症胰腺炎具有发病急，病情重，进展快，并发症发生率和病死率高的特点，病死率可达10%～40%[11]。经过多年的不断探索实践，我国重症胰腺炎的治疗取得了长足的进步，内镜治疗就是其中的一种有效方法。

中国急性胰腺炎诊疗指南中指出，对急性胰腺炎患者怀疑或确定存在胆源性因素或治疗中病情恶化者应行ENBD或EST，以解除胆管梗阻而改善症状，减少复发。使用EST治疗能迅速有效地阻止胰酶释放和激活，阻挡胰腺组织的自身消化及全身的损害。马应杰等[12]探讨早期内镜下鼻胆引流术在急性重症胆源性胰腺炎治疗中的作用，结果显示：ENBD组住院第7 d血淀粉酶、总胆红素下降幅度显著大于保守治疗组(P＜0.05)；ENBD组的死亡率、平均住院时间及腹痛持续时间与对照组比较差异有显著性（P＜0.05）。重症胰腺炎中，胆源性胰腺炎占40%～60%[13]。且老年重症急性胆源性胰腺炎(severe acute biliary ancreatitis,SABP)合并症多，其病死率仍高达20%，发病急，病情多变，治疗棘手[14]。孟环[15]将年龄＞60岁的急性重症胰腺炎患者76例，分为内镜组40例，传统手术组36例。内镜组所有患者均于入院24 h内行ERCP检查，依据ERCP检查结果选择行EST，网篮取石术和(或)ENBD，若结石巨大或合并化脓性胆管炎者，取石困难，可先给予急诊ENBD，等待病情稳定之后，再进行EST取石，取石失败时行开腹手术。传统手术治疗组的患者于入院后24 h内手术，迅速建立T管引流，解除胆管梗阻。手术方法包括胆囊切除、胆管探查取石、胃造瘘和胰腺区域引流等。术中尽量取出胆管结石。治疗后，与传统手术组相比，内镜组患者的体温恢复正常时间，腹痛缓解时间、白细胞计数及血清淀粉酶恢复正常时间均明显缩短（P＜0.05)且术后复发率、病死率、并发症发生率均明显下降，治愈率明显提高(P＜0.05)。

3 内镜治疗在复发性急性胰腺炎方面的应用

复发性急性胰腺炎(recurrent acute pancreatitis，RAP)是指临床上发作1次以上的急性胰腺炎，常伴有胰酶升高，且无慢性胰腺炎的影像学改变；每次缓解后症状、体征完全或基本消失，胰酶恢复正常，且不遗留组织学改变或内、外分泌功能障碍[16]。

在RAP的治疗手段中，内镜治疗占据了很重要的地位。主要表现在[17]：治疗胆源性RAP主要采用EST取石及乳头括约肌气囊扩张取石术；治疗Oddi括约肌功能障碍( sphincter of Oddi dysfunction，SOD)并发RAP主要有内镜下括约肌切开术、扩张成形术、支架置入术以及肉毒杆菌毒素注射术；治疗胰管狭窄伴RAP常用胰管支架置入术；治疗胰腺分裂合并RAP的最常用方法为副胰管支架置入术[18]。

丁国乾等[19]对59例急性胆源性 RAP行内镜治疗，57例插管成功，43例取石成功，14例先行鼻胆管引流术再择期取石，5例因结石巨大而失败，其中2例因高龄行塑料支架置入术。Wehrmann等[20]对15例SOD并发RAP患者行该治疗，无明显并发症。Tham等[21]对10例胰腺癌致RAP及梗阻性腹痛的患者置入支架，其中5例症状完全缓解，2例明显减轻。

4 内镜治疗的并发症

内镜治疗具有创伤小、术后恢复快、可重复操作等优点，现已得到广泛应用，其严重并发症为出血、穿孔、胆管炎、胰腺炎加重等。对于AP应选择性插管，减少插管次数，减少造影剂用量，避免胰管显影，缩短操作时间，ERCP后放置鼻胆管或胆道支架，降低ERCP术后胰腺炎加重。有研究认为ERCP术后留置胰管支架保持胰管引流通畅，可防止因插管操作致胰管开口处水肿胰液不通造成胰腺炎加重，降低ERCP术后胰腺炎的发生率[22-23]。适度增加电凝，严格控制切口范围，小心谨慎止血，减少出血和穿孔。

5 小结

急性胰腺炎是临床上常见的急腹症，可发展为SAP，其临床经过凶险，预后不良，治疗棘手，病死率高。随着内镜检查及治疗水平的提高，它被应用在急性胰腺炎的治疗，在急性胆源性、重症胰腺炎及复发性急性胰腺炎等方面取得一定的疗效。内镜治疗主要并发症有出血、穿孔、胰腺炎加重等，只要操作得当，内镜治疗是有效的重要的治疗措施。但由于病情的复杂性，在选择治疗方法需给予全面综合及个体化治疗，依据病情选择不同的治疗方法才能更好治疗急性胰腺炎。

[1]陈灏珠,钟南山,陆再英，等.内科学[M].北京:人民卫生出版社, 2013:439,444.

[2]李兆申,汪鹏.急性胰腺炎的治疗[J].中国实用内科杂志,2010,30 (12):1158-1159.

[3]柏愚,李兆申.急性胆源性胰腺炎内镜治疗进展[J],胰腺病学, 2006,6(1):58.

[4]颜綦先,陈东风,史洪涛,等.内镜治疗急性胰腺炎的临床分析[J].重庆医学,2009,38(4):411,414.

[5]Liu T,Pang XY,Jiang F,et al.Involvement of spinal nitric oxide (NO)in rat pain-related behaviors induced bythe venom of scorpion Buthus martensi Karsch[J].Toxicon,2008,52(1):62.

[6]何正在,江应平,郭良忠,等.急性胆源性胰腺炎急诊内镜治疗的临床研究[J].临床消化病杂志,2010,22(5):300-301.

[7]陈志辉,彭红,陈瑞芬.内镜介入治疗在急性胆源性胰腺炎中的应用[J].临床医学,2009,29(5):3-4.

[8]李志民.内镜治疗急性胆源性胰腺炎80例疗效分析[J].临床医学, 2011,31(4):65-66.

[9]毛建生,刘华,陈永明,等.急诊ERCP治疗在老年人急性胆源性胰腺炎中的应用[J].中国农村卫生事业管理,2011,31(10):1080-1081.

[10]苗龙,黄晓俊.早期ERCP在急性胆源性胰腺炎治疗中的价值[J].现代消化及介入诊疗,2010,15(5):319-320.

[11]Rarity MG,ConnorS,Criddle DN,etal.Acute.Acute pananreatitis and organ failure:pathophysiology,natural history,and managegies [J].Curr Gaastroenterol Rep,2004,6(2):99-103.

[12]马应杰,姜海波,王俊梅,冯素萍.早期内镜下鼻胆引流术在急性重症胆源性胰腺炎治疗中的作用[J].临床消化病杂志,2010,22(3): 144-146.

[13]李兆申.急性胰腺炎内镜治疗的价值及安全性[J].中国实用外科杂志,2005,25(6):326-328.

[14]Bank S,Singh P,Pooran N,etal.Evaluation of factors that have reducedmortality from acute ancreatitis over the ast 20 years[J]. Jclin Gastroenterol 2002,35(1):50-60.

[15]孟环.早期内镜治疗老年重症急性胆源性胰腺炎的疗效观察[J].医学综述,2010,16(15):2389-2390.

[16]李鹏,李晓云,李郁.复发性急性胰腺炎临床特征及诊治分析84例[J].世界华人消化杂志,2009,17(1):97-101.

[17]刘世萍,张俊文.复发性急性胰腺炎的病因及内镜治疗进展[J].医学综述,2012,18(2):247-250.

[18]李兆申,江华,许国铭,等.胰管良恶性狭窄的内镜治疗[J].中华消化内镜杂志,2002,19(5):268-270．

[19]丁国乾,秦鸣放,王庆.急性复发性胰腺炎76例临床分析[J].中国实用外科杂志,2010,30(11):942-943．

[20]Wehrmann T,Schmitt TH,Arndt A,et al.Endoscopic injection of botulinum toxin in patients with recurrent acute pancreatic due to pancreatic sphincter of Oddi dysfunction[J].Aliment Pharmacol Ther,2000,14(11):1469-1477.

[21]Tham TC，Lichtenstein DR，Vandervoort J，et al． Pancreatic duct stents for"obstructive type"pain in pancreatic malignancy[J].Am J Gastroenterol，2000，95(4):956-960．

[22]Das A,Singh P,Sivak MV,et al.Pancreatic-stent placementfor prevention of post-ERCP pancreatitis:a cost-effectivenessanalysis [J].Gastrointest Endosc,2007,65(7):960-968.

[23]Saad AM,Fogel EL,McHenry L,et al.Pancreatic duct stentplacement prevents post-ERCP pancreatitis in patients withsuspected sphincter of Oddi dysfunction but normal manometryresults[J].Gastrointest Endosc,2008,67(2):255-261.

（收稿：2013-12-20 修回：2014-04-10）

（责任编辑 秦鸣放）

R657.5+1

A

1007-6948(2014)03-0333-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.03.046

天津市南开医院消化科（天津 300100）

刘毅，E-mail:swaf@sina.com