上颌前方牵引在骨性Ⅲ类错畸形矫治中的临床研究进展

陈骊 冯靳秋

(上海市口腔病防治院，上海 200031)

1 上颌前方牵引的临床疗效

1.1 颌骨与牙齿硬组织的变化 上颌骨通过额颌缝、颧颌缝、翼腭缝和颧颞缝与相邻颅颌面骨相连。在上颌骨生长发育高峰期进行前方牵引，可使上颌骨骨缝间隙增宽，继而发生骨缝间骨沉积及骨性重建，使上颌骨向前方移动，从而有效矫治骨性Ⅲ类错。国内外研究[1-3]已发现，前方牵引后，上颌可向前下移位1～4 mm，平均2 mm；同时，上颌骨的改建导致下颌向下后旋转，在矢状方向上改善了上下颌骨关系，使面下1/3高度增加。

上颌前方牵引产生的矫治力主要通过牙齿传递至颌骨，牙齿提供了部分支抗，因此，在牵引后会不可避免地出现上前牙的唇倾和下前牙的舌倾。有研究[4]发现，骨性Ⅲ类前牙反轻中度组在矫治后前牙覆盖的变化中，骨性因素占42%，牙性因素占58%；而重度组骨性因素占26%，牙性因素占74%，患者出现上切牙明显代偿性唇倾及下切牙明显代偿性舌倾，说明上颌骨A点位置的前移和下颌骨的后下旋转对改善骨性前牙反是有限度的，超过这一限度只能通过牙齿代偿纠正反。

1.2 对颌面部软组织影响 多项研究[5-7]认为，上颌前方牵引后面部软组织侧貌能得到改善，具体表现为面中1/3突度增加，上唇明显前移，上唇与审美平面的距离减小，面突角减小，软组织颏前点向后移位，上下唇的紧张度和形态改善。软组织在矢状向的这些变化是随着硬组织的变化而变化的，但其变化量不是1∶1，上颌软组织向前移动的量是上颌硬组织移动量的50%～79%，下颌软组织向下向后移动的量是下颌硬组织改变的71%～81%。

1.3 对上气道的影响 研究[8-9]发现，对生长发育期的骨性Ⅲ类错患者进行上颌前方牵引矫治后，不仅能促进上颌骨生长，还可增加上气道(特别是在鼻咽部)的宽度和面积，从而改善上颌骨发育不足患者的呼吸功能。上颌前方牵引增加上气道宽度的解剖机制可能为：促进上颌向前生长，使舌位置前移，口腔容积增加，后鼻棘(PNS)前移，进而使软腭位置向前；同时，上颌前方牵引后，平面重建，下颌骨顺时针旋转，增大了口腔内空间；此外，上颌前方牵引如联合上腭快速扩弓，能抑制牵引过程造成的上牙弓狭窄，扩宽腭穹窿，舌体可由低位变为正常位置，同时由于鼻腔增宽，鼻呼吸增强，口呼吸得以纠正。上颌前方牵引后的这些解剖改变改善了上气道的通气功能。

2 上颌前方牵引的临床应用

2.2 牵引力的大小、方向及作用点 当牵引力作用线穿过骨块阻抗中心时，骨发生平移；当牵引力作用线不通过阻抗中心时，骨块发生平移和转动的复合运动。Kim等[3]认为，上颌骨的阻抗中心位于前磨牙的根尖部附近，当牵引施力点位于尖牙区时，作用力刚好通过上颌骨的抗力中心，上颌骨不发生旋转，因此对于下颌平面角正常的Ⅲ类错，应将牵引施力点置于尖牙区；但对于高角型Ⅲ类错患者，则应将牵引施力点置于上颌牙弓前段，使上颌骨顺时针旋转。

牵引力方向通过上颌复合体中心时，上颌骨一般整体向前移动。林伟就等[15]认为，当上颌前方牵引角度与水平面呈30～40°时，颅上颌复合体平动，反之有开风险；牵引角度越大，颅上颌复合体前移越小，应力越大。由此，与平面向下呈30°角可能是抵抗上颌前方牵引造成的上颌骨逆时针旋转的合适牵引方向。

选择上颌前方牵引力的力度时，既要考虑其对矫治效果的影响，还需考虑患者的咀嚼肌、颞下颌关节条件以及患者的配合情况。牵引力力度过小时，可以使上颌牙齿产生正畸移动，但不会对上颌骨产生矫形作用；力度过大时，则可能造成关节肌肉的损伤，且牵引力越大，对颏部的反作用力越大，下颌的顺时针旋转也越大，这对于高角型错患者是不利的[16]。通常建议，上颌前方牵引力大小控制在每侧500～1000g，牵引器每天至少应用12 h，最好全天戴用，直至前牙反解除[17]。

2.3 上颌前方牵引联合快速扩弓 上颌骨发育不足不仅包括矢状向、垂直向的发育不足，还有横向关系的不调。扩弓通过使上颌骨骨缝松解，可扩大狭窄的上颌和矫正后牙反，并可激活骨缝中的间充质细胞，从而增强了牵引效果，因此，上颌前方牵引应适当联合快速扩弓[18]。研究[3]显示，应用快速扩弓联合上颌前方牵引矫治骨性Ⅲ类错后，患者的骨骼和牙齿均有改变，扩弓还可增大牙弓支抗，使牙列中产生间隙，有利于上前牙轴倾度的改善；非扩弓治疗也能使上颌骨向前生长，但所需时间较长。一般建议牵引前1～2周应用快速扩弓，直至上下颌宽度协调；也可过矫治至后牙覆盖超出正常，以防复发[19]。还有学者[20]认为，在上颌牙弓反复扩缩后行上颌前方牵引能比单纯扩弓治疗产生更明显的骨缝效应。

然而，快速扩弓可使支抗磨牙伸长、颊倾；牵引力的反作用力则通过颏兜作用于颏部，使下颌向下向后旋转，增加面下1/3高度，加重开倾向。因此，对于面高不足的水平生长型和面高正常的平均生长型患者，有利于面型改善；但对于面高过大的垂直生长型患者，上颌前方牵引联合快速扩弓则是不利的，所以，对于垂直生长的高角患者和长面型患者应慎用[19]。此外，部分患者快速扩弓后可出现面中份疼痛、眼距增宽等，故对于年龄较小的儿童不宜应用快速扩弓，以免造成鼻形态改变[21]。

2.4 上颌前方牵引与种植支抗 传统支抗对患者的依从性要求较高，患者在治疗过程中常发生上颌磨牙前移及伸长，上下切牙代偿增加等，致临床效果不佳。随着支抗种植技术的应用，微种植体作为一种更加有效的支抗逐渐被引入上颌前方牵引治疗中。1999年Herry等[22]首次应用种植体支抗进行上颌前方牵引以矫治腭裂术后因上颌骨发育不足导致的反，经过8个月的治疗，取得了良好效果，上颌骨向前、向下移动了4 mm。研究[23-24]发现，应用种植体支抗辅助上颌前方牵引治疗骨性Ⅲ类错的过程中，因支抗种植体以骨作为支抗力承载体，可直接对上颌骨产生最大牵引，同时又能避免不利的牙齿移动。此外，与单用上颌前方牵引不同，经支抗辅助上颌前方牵引治疗后患者下颌骨可发生逆时针旋转，这对于高角有开倾向的患者是有利的[25]。

3 上颌前方牵引的保持与复发

综上所述，上颌前方牵引治疗可以改善上颌发育不足引起的骨性Ⅲ类错患者的咬合关系和侧貌。合适的矫治时机对临床疗效至关重要，而在治疗过程中，需考虑矫治力大小、方向、着力点等影响因素。近年来，种植体支抗式上颌前方牵引装置已开始应用于临床，其对上颌骨的牵引效果较好，且不使牙齿移动，但其远期疗效和稳定性尚需继续探索。

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