急性肝功能衰竭患儿血浆置换联合持续血液透析滤过治疗及护理

王珊珊

（中国医科大学附属盛京医院PICU，沈阳 110004）

肝衰竭是多种原因引起的严重肝脏损害，导致肝脏合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹腔积液等为主要表现的一组临床症候群［1］。

急性肝功能衰竭（acute liver failure，ALF）是临床上较为危重的儿童疾病之一，是由于各种原因引起的肝细胞大量坏死或严重的肝细胞功能损坏造成，起病急，发展快，病情重，短期内进展至肝性脑病、多器官功能衰竭等。儿童中发生ALF多见于长期服用抗生素、青少年自杀服用毒性大的药物、遗传代谢性肝损伤等。肝衰竭患者病情凶险，预后极差，其病死率高达80%［2］。

我院在内科治疗的基础上采用非生物型人工肝支持系统（人工肝）技术行血浆置换（plasma exchange，PE）联合持续静脉血液透析滤过（continuous veno⁃venous hemodialysis/fil⁃tration，CVVHDF）对ALF患儿进行治疗，配合密切的病情观察及护理措施，大大提高了该病的治愈率，挽救了患儿的生命。

1 材料与方法

1.1 临床资料

我院PICU 2008年8月至2014年3月期间共收治ALF患儿45例，其中，男24例，女21例，年龄3个月～14岁，体质量4～60 kg。在内科综合治疗的基础上采用PE+CVVHDF联合治疗及系统全面的护理措施，24例（53.3%）ALF患儿经过治疗成功并出院，8例（17.8%）患儿治疗无效死亡，13例（28.9%）患儿家属放弃治疗退院，后电话随访患儿死亡。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规治疗：所有患儿入PICU后均给予常规内科治疗［3］。主要包括去除诱因，维持内环境稳定脏器支持治疗，酌情输注血浆或凝血因子，清除血氨等毒性代谢产物［4］。治疗时针对肝性脑病、脑水肿、凝血障碍、电解质紊乱等并发症给予重点干预。

1.2.2 联合PE+CVVHDF治疗：根据患儿年龄、体质量，选择不同型号的单针双腔静脉留置导管，我科选用德国Gambro K athetertechnik Hechingen公司生产的8F、10F、12F GAM⁃BRO双腔导管。穿刺部位：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等粗大静脉，临床上大多数选择股静脉。PE+CVVHDF器的选择：血浆过滤器为法国Gambro industries生产的GAMBRO Prisma TPE2000 Set，持续透析加滤过滤器为法国Gambro in⁃dustries生产的GAMBRO Prismaflex M60 Set或者M100 Set，体质量＆lt;15 kg的患儿选择M60 Set，体质量≥15 kg的患儿选择M100 Set。置换液我科常选用碳酸氢盐置换液，因其符合机体内环境的生理状态，是最理想的置换液，根据患儿个体化进行调节，自行配置。根据患儿血糖选择适合患儿的1.5%、2.5%、4.25%葡萄糖透析液。因长期PE+CVVHDF可造成患儿体内大量钾离子、钙离子丢失，还需给予静脉补钾及补钙等治疗。根据化验检查结果给予肝素（100 U/h或200 U/h）持续抗凝治疗，并根据激活全血凝固时间（activated clot⁃ting time of whole blood，ACT）及弥散性血管内凝血（dissemi⁃nated inravascular coagulation，DIC）结果给予调整泵速。

2 护理

2.1 病情观察

2.1.1 生命体征观察：严密观察病情变化，24 h监测生命体征。特别是在PE或CVVHDF刚刚运行时，血容量骤然下降，可能会造成低血压，应准确判断，及时通知医生，给予减慢血流速度等措施。如患儿体温逐渐并持续升高，可能有继发感染，应提示医生给予抗感染治疗。

2.1.2 神志的观察：观察患儿瞳孔、对光反应、神志及言行有无异常变化，并给予重视。如患儿淡漠少言，思维混乱，对时间、地点、人等概念混乱时，考虑为肝昏迷早期表现，尽快通知医生，协助医生给予相应的处理。

2.1.3 出入液量的观察：对于ALF行PE和（或）CVVHDF的患儿，应准确记录24 h出入液量，包括：输液量、饮水量、透析液量、置换液量、脱水量、尿量等。如患儿有出入液量不平衡应立即通知医生，给予调整脱水量、应用脱水利尿剂或控制入液量等，维持患儿出入液量平衡。

2.1.4 黄疸的观察：观察患儿皮肤、巩膜黄疸的程度及变化，如有加重，及时通知医生，结合临床化验指标，给予保肝治疗等。并观察尿液颜色及气味，为病情变化提供有力信息。

2.2 临床护理

2.2.1 留置导管的护理：保持引流管通畅，避免打折、扭曲、脱落，定时用肝素生理盐水（生理盐水100 mL+肝素0.4 mL）冲洗。穿刺点用无菌透明贴膜覆盖，每3 d用碘伏消毒，消毒面积＆gt;8 cm×8 cm，必要时，也可每日消毒。密切观察穿刺点周围皮肤有无红、肿、热、痛、分泌物及渗血等。并观察患儿有无发热，如有发热，可考虑是否有导管相关感染等。

2.2.2 合适体位的选择：因为PE+CVVHDF时间很长，给患儿选择合适的体位很重要。一般在保证留置导管安全的情况下，采用在气垫床上30°～45°半坐卧位，但为了避免半坐卧位在骶尾部造成压疮，也可小幅度的左右侧卧位，以减轻局部组织长时间受压。

2.3 心理护理

由于小儿的特殊性，对医护人员的言语不理解，对治疗的不配合，对不舒适的反抗、躁动等都会加重病情，延长治疗时间，增加治疗费用。因此，对于年龄较大的患儿，应加强沟通，细心讲解这项治疗的重要性，在机器可正常运转的情况下，可陪伴患儿，给患儿讲故事、看动画片等，以取得患儿配合。对于较小患儿，应在不影响治疗的情况下尽量满足舒适的需要，如患儿始终不配合，为保证治疗的顺利进行，遵医嘱给予水合氯醛或鲁米那或安定等镇静。

2.4 饮食护理

给予患儿高热量，低盐、适量优质蛋白、低脂清淡饮食，避免辛辣刺激性食物。蛋白给予按照1～3岁1.5～2.0 g/（kg·d），4～11岁1.0～1.5 g/（kg·d），总蛋白每天控制在25 g为宜，患儿如有肝性脑病，应严格控制蛋白摄入量。患儿可选择流质或半流质饮食，少食多餐，易消化吸收，保证每天总热量不少于1 500 kcal，禁食期间每天热量应不少于125.5～167.4 kJ/kg（30～40 kcal/kg），必要时给予补液治疗，以促进肝细胞修复再生。

2.5 预防并发症

由于患儿行PE+CVVHDF时间较长，且需要绝对卧床，可能会造成坠积性肺炎，应加强翻身拍背、吸痰、湿化气道、清洁空气等预防性护理方法。为了防止压疮的发生，应保持床单位清洁，受压部位衣服平整，避免潮湿、褶皱，骨隆突处加强按摩，促进血液循环。对昏迷患者，应加强口腔护理，保持口腔清洁，观察口腔黏膜变化，为治疗提供可用信息。

3 讨论

人工肝是目前治疗ALF最为有效的方法。因ALF起病急，进展迅速，治疗复杂，并发症多，治愈率低，所以应努力做到早发现、早治疗。

对我科收治的45例ALF患儿，通过行PE+CVVHDF治疗，配合密切观察病情，准确判断病情，细心护理，大大提高了该病的治愈率，为今后更好的救治ALF患儿提供了有价值的经验与参考。

［1］王宇明.肝功能衰竭［M］.北京：人民卫生出版社，2002：598-601.

［2］Gerlach J.Hybrid liver support［J］.Int J Artif Orgrans，1996，19（1）：1-2.

［3］O′Grady J.Modern management of acute liver failure［J］.Clin Liver Dis，2007，11（2）：291-303.

［4］王丽杰，刘春峰.小儿急性肝功能衰竭的治疗进展［J］.中国小儿急救医学，2012，19（6）：572-575.