CTA与螺旋桨皮瓣技术在额部皮瓣中的应用

郭苓玲 综述 刘元波 审校

额部皮瓣是具有悠久历史的组织瓣之一，最早可追溯到公元前6、7世纪，印度Susrata Samhita利用额部带蒂皮瓣再造鼻和耳垂，故额部皮瓣也被称为印度皮瓣[1]。额部皮瓣已被广泛应用于临床，其适应征不仅包括全鼻、鼻下段及半鼻再造，还包括颊部缺损、舌-口底-咽部缺损、颈部缺损、上下睑缺损修复，上、下唇再造，以及重度上睑下垂的治疗等[2]。近年来，随着CT血管造影(Computed tomographic angiography，CTA)等新型血管检查技术的出现，使得术前对额部皮肤的血液供应情况能够进行评估；而随着皮瓣设计及切取方式的创新，额部皮瓣的应用范围也更加广泛，额部螺旋桨皮瓣的应用便是其中之一。

1 额部皮瓣血液供应

额部皮瓣是典型的轴形皮瓣，其动脉血供和静脉回流是手术成败的关键。额部皮瓣的动脉血液供应系统主要有两个，即颞浅动脉额支，以及眶上动脉和滑车上动脉。回流静脉主要为与动脉伴行的同名静脉，但是颞浅静脉的额支并不恒定，存在动静脉分离现象[2]。近年来，借助于新型的血管造影技术等手段，使皮瓣血管的研究更加全面，结果也更为可靠。

1.1 动脉血液供应

1.1.1 颞浅动脉额支(Frontal branch of the superficial temporal artery，FBSTA)

颞浅动脉在耳屏上方分为额支和顶支两个终末支，额支管径约2 mm，其走行迂曲，向前上方走行，与发际关系密切，为走行区域内头皮的所有层次提供血液供应，并与对侧相应血管，以及同侧的眶上动脉和滑车上动脉之间形成血管吻合。走行过程中分出额顶支(Ascending frontal artery，AFA)和额横支(Transverse frontal artery，TFA)两组分支，走行于额肌浅面与皮下组织层[3]。额支的分支走行变异较多，当额横支沿着颧弓上缘走行，发出分支与眶下血管和眶上血管一起构成眶周动脉环时，称为颧眶动脉(Zygomatic-orbital artery)[4]。

1.1.2 滑车上动脉(Supratrochlear artery，STrA)

滑车上动脉从滑车上切迹出眶后，于眶上缘10～35 mm穿过皱眉肌，分出皮支和额肌支。皮支走行于皮下层，平均管径1 mm，在额部下1/3基本沿眶内侧垂线走行，沿途不断发出小分支走行于皮下层或额肌[3，5－6]。近半数的滑车上动脉在起始处并非呈直线走行，而是有一向外凸的迂曲部。此迂曲部可有1～2个明显外凸的弧形，走行在皱眉肌的浅面、眶部眼轮匝肌的深面，偏离滑车上动脉轴线的宽度约为2～5 mm，体表投影大致在眶上缘到眉头上缘之间[7]。滑车上动脉与眶上动脉、内眦动脉及其分支、颞浅动脉额支均有广泛的血管吻合，并于眶上缘形成吻合动脉弓[5]。

1.1.3 眶上动脉(Supraorbital artery，SOA)

眶上动脉经眶上孔出眶后，分为深、浅两支。浅支平均管径1 mm，于眶上缘穿入皱眉肌、眼轮匝肌与额肌，并走行于肌内，于眶上缘20～40 mm处穿入额肌，距眶上缘40～60 mm走行至皮下组织；深支则于额肌下走行，并发出分支供应骨膜及额肌。眶上动脉沿途发出分支与来自滑车上动脉及颞浅动脉额支的血管分支形成血管吻合[3，8－9]。

1.1.4 内眦动脉(Angular artery，AA)及其分支

内眦动脉是面动脉的延续，于内眦处向上走形发出鼻背动脉(Dorsal nasal artery，DNA)及旁正中动脉(Paracentral artery，PCA)，鼻背动脉继续向额部走行发出正中动脉(Central artery，CA)。内眦动脉及其分支构成内眦及鼻背上侧的皮肤肌肉组织血供来源，同时内眦动脉与滑车上、滑车下动脉有许多血管吻合，参与额部正中皮肤的血液供应[3，10]。

1.2 静脉回流

有关额部皮瓣回流静脉的解剖学研究不多，多数研究认为额部皮瓣的回流静脉与动脉伴行并不紧密[3，7－8，11-13]。因此，滑车上和眶上静脉也分别称为正中静脉(Central vein，CV)和斜静脉(Oblique vein，OV)[3]。

1.2.1 滑车上静脉(Supratrochlear vein，STrV)

滑车上静脉通常走行于滑车上动脉及旁正中动脉内侧、正中动脉外侧，收集额部正中皮肤与肌肉的静脉回流。两侧滑车上静脉在近眉间处有交通支相联。滑车上静脉仅在旁正中静脉缺如或较细小时，才与滑车上动脉伴行紧密[3，7，11]。

1.2.2 眶上静脉(Supraorbital vein，SOV)

眶上静脉与动脉伴行较紧密，且稳定存在，走行于眶上动脉内侧、浅面，收集沿途静脉回流，最终于眶上缘处汇入眶缘外侧静脉(lateral orbital rim vein)[3，11]。

1.2.3 颞浅静脉额支(Frontal branch of the superficial temporal vein，FBSTV)

颞浅静脉的额支变异较多，多不与动脉紧密伴行。多走行于动脉下方，近眉毛外侧处。颞浅静脉的顶支与额支汇合形成主干，主要有3种形式:①颞浅静脉由额顶支两个属支构成，这种形式最为常见；②颞浅静脉由顶支延续形成，额支缺如；③额支分出平面较低，沿着颧弓上缘走行，又称为颧眶静脉，顶支沿途分出两个属支，所以颞浅静脉由3个属支汇合形成[12－13]。

尽管额部皮瓣血供丰富，但是由于血管变异较大、动静脉伴行关系不紧密等原因，在临床上掀起额部皮瓣，尤其是掀起以颞浅动脉额支为蒂的皮瓣时，常出现皮瓣静脉回流不畅。因此，术前对额部皮瓣的血供进行评估，选择最好的血管蒂设计皮瓣，是十分重要的。

2 CTA在皮瓣外科学中的应用

常见的皮瓣血管评估方法包括超声多普勒、彩色多普勒、磁共振血管成像(Magneticresonance angiography，MRA)、增强MRA、数字减影血管造影技术(Digital subtraction angiography，DSA)和CT血管造影(CTA)。各种检测方法各有利弊。超声多普勒是最常用的血管检查方法，但获取的信息量少，对血管探查的特异性低，假阳性率高[14]。彩色多普勒可以获取包括血管主干走行、分支分布，以及穿支血管在内的更多信息，敏感性较高，但检查费时，结果可读性差，临床医师难以得到完全的信息[15]。MRA可同时显示动脉和静脉，且可以分开显示动脉和静脉；具有无创、无放射性和无需造影剂的优点，但也存在血流信号下降、分支显示不佳等缺点[16]。增强MRA是在MRA的基础上，经静脉给予对比剂的检查方法，可明显地提高成像质量，缩短扫描时间，无放射损伤，但准确性低于CTA，且空间分辨率低，费用昂贵，难以推广[17]。DSA血管成像质量高，但操作复杂、有创，还有动脉损伤、动脉瘤、出血、感染和造影剂肾毒性等风险，已较少应用[18-19]。

CTA操作简单、快速，结果准确，敏感性和特异性均较高，结果可读性强，通过计算机三维重建可以清楚显示动静脉走行，及其与周围骨和软组织的关系，空间分辨率较强[20]。特别是自多排探测器螺旋CT(Multi-detector row computed tomography，MDCT)应用于临床以来，无论是图像质量、精细程度，还是应用范围和特殊功能等方面，均有长足的进步。MDCT血管造影(MDCTA)技术，在血管检查中发挥着越来越重要的作用。MDCTA是指静脉注射造影剂后，将CT增强技术与薄层、大范围、快速扫描技术相结合，通过计算机软件进行容积再现(Volume rendering，VR)、最大密度投射法(Maximal intensity projection，MIP)等三维影像处理重建，可清晰显示全身各部位血管细节，具有无创和操作简便的特点，对于血管变异、血管疾病，以及显示血管与周围组织的关系等方面，具有重要价值[21]。

随着CTA技术的不断完善，应用于皮瓣的CTA研究日趋成熟，将CTA用于术前皮瓣设计也逐渐增多。目前，可应用CTA技术对皮瓣血管进行定位的常见皮瓣有:腹直肌肌皮瓣或腹壁下动脉穿支皮瓣[22-23]、股前外侧动脉穿支皮瓣[24]、腓骨瓣及腓骨骨皮瓣[25]、背阔肌肌皮瓣、股薄肌肌皮瓣、上臂外侧皮瓣、前臂桡侧皮瓣、拇甲瓣等[26]。其中CTA在腹壁下动脉穿支皮瓣行乳房再造术中的应用最为广泛。术前用MDCT对腹部进行血管增强扫描，将获得的数据传送到后处理工作站进行多个层面的格式转换及三维可视化重建。通过重建图像，观察腹壁下动脉的走行、穿支血管情况、血管口径等信息，对穿支动脉在腹直肌前鞘的穿出点进行精确定位，选择管径最粗、肌肉内走行距离最短的穿支作为血管蒂。对腹部进行三维重建，利用虚拟坐标系统，以脐为原点，术前将穿支穿出筋膜的位置在患者的腹部皮肤上予以标出[23]。利用CTA技术进行术前皮瓣血管评估与定位，缩短了手术时间，降低了手术风险，减轻了对血管解剖变异的担心和压力，提高了手术效果，已成为术前皮瓣血管定位的金标准[27]。

CTA在额部皮瓣中的应用多为解剖学研究。Reece等[28]对尸头标本分别应用静态(三维)和动态(四维)CTA技术进行额部旁正中皮瓣的血管解剖学研究。以明胶-硫酸钡灌注的额部皮瓣静态CTA图像可清晰显示滑车上动脉(STrA)、眶上动脉(SOA)、内眦动脉(AA)和颞浅动脉额支(FBSTA)的走行。Reece等以固定压力、固定流速分别向STrA、SOA和AA灌注碘海醇造影剂，螺旋CT实时观察上述动脉的走行及与周围动脉的关系，解剖掀起额部旁正中皮瓣，观察三大血管对皮瓣的血液供应。结果显示，3条血管在眶上缘有丰富的分支吻合，形成眶上动脉网，且走行途中在皮下层和额肌层不断有细小分支发出，形成血管吻合，3组血管均参与额部旁正中皮瓣的血液供应。目前，文献中还没有关于CTA在额部皮瓣术前设计中应用的研究报道。我们所做的初步临床研究显示，术前CTA对于额部皮瓣血管评估、手术方式选择、手术风险的降低和手术时间的缩短具有重要意义。

3 螺旋桨皮瓣及其在面颈部修复中的应用

1991年，Hyakusoku等[29]首次提出螺旋桨皮瓣(Propeller flap)这一概念，是指以皮瓣蒂部为旋转轴，将岛状皮瓣旋转90°～180°，用以修复缺损的皮瓣转移方法，因皮瓣转移过程类似飞机螺旋桨的运动，故称之为螺旋桨皮瓣。按蒂部结构不同，螺旋桨皮瓣可分为3类[30]:筋膜皮下组织蒂型(Subcutaneous pedicle propeller flap)、穿支蒂型(Perforator pedicle propeller flap，PPP)、穿支蒂-外增压型(Supercharged propeller flap)。其中的穿支蒂-外增压型，是在穿支血管蒂基础上，借助显微外科技术，多吻合1条动脉和/或静脉，以增加皮瓣的动脉供血和/或促进皮瓣的静脉回流。可以旋转180°的穿支蒂型螺旋桨皮瓣目前应用最为广泛，优点众多，皮瓣色泽、质地与受区极为匹配、供区有时可直接缝合、可以避免显微外科血管吻合、手术时间短、穿支血管定位容易等。螺旋桨皮瓣本质上是局部皮瓣，穿支作为血管蒂，使得螺旋桨皮瓣成为轴型皮瓣，血运更加可靠，修复范围更为广泛。因此，螺旋桨皮瓣，尤其是穿支螺旋桨皮瓣的提出，极大地提高了局部皮瓣的转移灵活性，并极大地拓展了其修复范围。

穿支螺旋桨皮瓣的设计与手术操作要点主要包括以下几个方面[31]。在缺损区周围探测穿支血管，选择与受区距离较近、口径最粗的穿支血管为蒂[32]。尽量以穿支血管蒂的走行作为螺旋桨皮瓣设计的轴线；测量缺损的大小和缺损边缘到穿支血管的距离，根据测量值设计皮瓣。以穿支血管为旋转点，可设计中央蒂与偏心蒂的螺旋桨皮瓣，一般以偏心蒂型较为常用。偏心蒂螺旋桨皮瓣以穿支血管所在的位置为界，可以将皮瓣分为比较大的皮瓣部分(大叶)和比较小的皮瓣部分(小叶)，大叶最远端和穿支血管之间的距离应大于或等于穿支血管到拟修复的缺损最远端的距离。皮瓣旋转90°～180°，大叶用来覆盖修复缺损，小叶可用于松解血管蒂的扭转并且协助关闭供瓣区，残余的供瓣区缺损可以直接拉拢缝合或另行植皮修复。Wong等[32]应用非线性有限元模拟分析，研究了多种因素对穿支蒂螺旋桨皮瓣灌注的影响，认为穿支血管直径≥1 mm，扭转≤180°，蒂长≥3 cm，穿支血管的血压以及皮瓣的血供可以不受皮瓣扭转影响。Teo[33]和Pignatti等[34]则认为需广泛剥离穿支血管蒂周围筋膜组织，切断行程中发出的肌肉分支，以减小血管扭转对血供的影响。

面颈部知名血管众多，在各自走行过程中，发出大量穿支血管，以这些穿支血管为蒂，无疑可以形成许多穿支血管蒂螺旋桨皮瓣，主要包括面动脉穿支螺旋桨皮瓣(Facial artery PPP flaps)、舌下动脉穿支螺旋桨皮瓣(Sublingual artery PPP flaps)、枕动脉穿支螺旋桨皮瓣(Occipital artery PPP flaps)、颞浅动脉穿支螺旋桨皮瓣(Superficial temporal artery PPP flaps)、滑车上动脉穿支螺旋桨皮瓣(Supratrochlear artery PPP flaps)和眶上动脉穿支螺旋桨皮瓣(Supraorbital artery PPP flaps)等[31]。其中颞浅动脉、滑车上动脉和眶上动脉穿支螺旋桨皮瓣均属于额部螺旋桨皮瓣的范畴。D'Arpa等[35]报道11例应用滑车上动脉穿支螺旋桨皮瓣修复鼻缺损，皮瓣最小4.8 cm×1.3 cm，最大8 cm×13.3 cm，均完全成活。Cordova等[36]报道15例滑车上螺旋桨穿支皮瓣修复鼻缺损，皮瓣成活良好。目前的文献报道，均局限于以滑车上动脉为蒂的额部螺旋桨皮瓣，以眶上动脉为蒂的额部螺旋桨皮瓣尚未见报道。如果术前额部血管评估发现滑车上动脉发育和位置不佳时，以眶上动脉为蒂的额部螺旋桨皮瓣可能也是一种合适的选择。

4 小结

额部皮瓣历史悠久，广泛应用于颜面部缺损修复和器官再造。其优点与缺点并存:①皮瓣色泽、质地优良，与颜面部皮肤极为接近；②额部皮瓣可分层切取，皮瓣可以用来修复皮肤或者黏膜的缺损，而肌肉筋膜瓣是一种良好的软组织充填材料，同时皮瓣所携带的毛发还可以用于胡须或眉的再造与修复；③如结合使用皮肤扩张术，则极大提高了额部可以使用的组织量，而供瓣区也可以直接关闭，从而降低供瓣区的继发畸形；④皮瓣血供丰富，但同时血管解剖变异较多，术后易出现皮瓣血运障碍，尤其是静脉回流障碍，故术前应用CTA进行血管评估，指导额部血管蒂的选择是个可靠的方法；⑤在修复颜面部组织缺损时，由于额部皮瓣与缺损区非常近，额部皮瓣可以带蒂转移，而穿支螺旋桨皮瓣在额部皮瓣的应用，使得额部皮瓣可以以最小的供区损失代价，修复更加远位的颜面部缺损。CTA与螺旋桨技术在额部皮瓣中的应用极大地拓展了皮瓣的应用范围和价值。

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