7例胃癌合并胃间质瘤临床分析

杨 君，舒敬德，方庆丰

经验交流

7例胃癌合并胃间质瘤临床分析

杨 君，舒敬德，方庆丰

胃癌；胃肠道间质瘤；预后

胃肠间质瘤是胃肠道的异源性肿瘤之一，但胃癌合并胃间质瘤的相关报道仍较少，发生机制尚不明确[1]。2008年12月—2013年12月我院收治的胃癌合并GIST患者7例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共7例，男4例，女3例；年龄45～84岁，中位年龄59岁。病程1个月～2年。胃癌病灶0.8～9.5 cm。胃癌位于胃底贲门部1例，胃体部2例，胃窦部4例。胃癌TNM分期，IIa期2例，Ⅲa期3例，llIb期2例。组织分型低分化腺癌3例，黏液样腺癌1例，印戒样细胞癌2例。胃间质瘤病灶直径0.5～3.0 cm，位于胃底贲门部1例，胃体部3例，胃窦部3例，与胃癌病灶距离0.4～7.5 cm。

1.2 治疗方法 7例均行胃癌根治术(远端胃根治性切除6例、近端胃根治性切除1例)，D1+淋巴结清扫1例，D2淋巴结清扫术5例，D3淋巴结清扫术1例。1例加做胃壁结节局部切除术，1例加行胃楔形切除术，其余均与胃癌整体一并切除。术后6例给予化疗，1例因年龄过大(＞80岁)未行化疗。均未给予马磺酸伊马替尼胶囊格列卫治疗。

2 结果

本组7例进展期胃癌（Borrmann II型2例，BorrmannⅢ型4例，Borrmann IV型1例)，光镜下胃壁结节均为梭形细胞肿瘤。免疫组织化学检查CD117、CD34均为阳性，Desmin(+)4例，SMA(+)2例，S-100(+) 1例，NSE(+)4例，核分裂计数均＜5个/50HP，为极低危或低危侵袭危险性间质瘤；浆膜下腔外型生长4例，肌层腔内型生长3例。1例因术后4个月发生吻合口狭窄行狭窄扩张术。1例术后192 d死于胃癌广泛转移，6例存活，胃间质瘤无复发。截止到2013年12月，生存时间为17～51(中位时间39.5)个月。

3 讨论

胃癌合并胃间质瘤是临床的罕见疾病之一[2]， Liu等[3]报道发病率为0.53%。发病原因尚未阐明，可能是由于某种相同致瘤因素的存在造成间质细胞和上皮细胞生长调控紊乱，从而同时引发瘤变的发生。胃间质瘤多见于中老年人，男性稍多于女性，好发部位依次为胃体、胃窦、胃底、贲门、胃角及幽门。其发现多带有偶然性．一般是在胃癌手术过程中或术后病理检查时发现。病灶位于胃壁黏膜下或浆膜下。胃腺癌合并胃间质瘤中胃间质瘤的诊断比较困难，主要原因：⑴胃腺癌合并胃间质瘤发病率低。⑵胃间质瘤瘤体较小，多为浆膜下、黏膜下或胃壁内的结节。⑶临床症状不典型，多被胃腺癌临床表现掩盖。术前常规内镜检查，彩超、CT等影像学检查，同时发现胃腺癌和胃间质瘤的情况相当少见，多于术中探查时发现，所以术中探查要全面细致。

叶颖江等[4]总结了28篇关于间质瘤合并消化道癌的报道，结果发现，85%的间质瘤以直径小于或等于5 cm的形式存在，核分裂像较少，Fletcher分级较低，且此种临床病理特点在合并胃癌患者中表现的更明显。一般来说，在合并胃癌患者中，大多在胃癌术中或术后病理检查发现，肿瘤直径较小、F1etcher分级较低，完整切除后复发率较低，总体预后较好，对患者的预后影响较小。Liu等[3]对22例实施外科手术治疗的胃间质瘤合并胃癌患者的预后情况进行了回顾性研究，其术后5年生存率为31.8%。平均存活时间仅为36个月。对于这些患者，应主要针对胃癌进行治疗。并且可通过对合并胃癌的预后评估预测疗效。Lee等[5]认为，胃间质瘤患者无论Fletcher分级如何，如果合并胃癌，则预后较差。因此，生存时间主要取决于合并胃癌的远期疗效。

目前，胃癌合并间质瘤的治疗是以手术为主的综合治疗，手术指征明确、无手术禁忌证的患者，一旦确诊胃间质瘤，大小均应行整块切除。对于术中病理检查确诊的，可行楔形切除，既可完整切除肿瘤，又不违背胃间质瘤的非扩大手术的原则。对胃癌局部转移的病灶或可疑间质瘤可先行完整切除，并冷冻后送病理检查，以明确其组织来源和细胞形态。在合并胃癌患者中，对于直径较大、恶性侵袭危险度较高者，即使行肿瘤完整切除，术后复发转移率仍然较高，预后较差。有研究报道，复发转移率为40%～80%，术后5年的生存率为40%～65%[6]。

为了提高远期疗效，在针对胃癌进行治疗的同时，应根据同时考虑胃间质瘤的靶向治疗。术后辅助放化疗视胃癌的分期而定，以提高生存率和延长生存时间。胃腺癌合并的胃间质瘤多为极低侵袭危险性，癌灶完整切除后一般无须特殊辅助治疗，但须重视随访。本研究7例均依据胃腺癌兼顾胃间质瘤，行根治性手术治疗。对于高度侵袭危险性胃间质瘤，应给予甲磺酸伊马替尼口服治疗，临床研究也证实，约70%～80%的进展期恶性胃间质瘤患者经过伊马替尼治疗后，得到有效控制，中位无进展期生存时间为20～24个月[7]。但伊马替尼用药周期长，费用昂贵，并非全程用药即可获益。尼罗替尼是一种新型干细胞因子受体、血小板源性生长因子受体α多肽酪氨酸激酶抑制剂，可抑制伊马替尼耐药后恶性胃间质瘤细胞株扩散，提高一线治疗或二线治疗失败后的临床疗效。

[1]姜晶，金美善，王银萍，等．老年胃肠道间质瘤并发胃癌／结直肠癌9例临床分析[J].中国老年学杂志,2009，29(21)：2810-2811.

[2]Theodosopoulos T,Dellaportas D,Psychogiou V,et al.Synchronous gastric adenocarinoma and gastrointestinal stromal tumor(GIST)of the stomach：a case report[J].World J Surg Oncol，2011，9：60-61.

[3]Liu YJ，Yang Z，Hao LS，et al．Synchronous incidental gastrointestinal stromal and epithelial malignant tumors[J].World J Gastroenterol，2009，15(16)：2027-2031．

[4]叶颖江，高志冬，王杉．胃肠间质瘤同时合并胃肠癌的诊断与治疗[J].中国实用外科杂志，2010，30(4)：272-275．

[5]Lee FY，Jan YJ，Wang J，et al．Synchronous gastric gastrointestinal stromal tumor and signet-irng cell adenocarcinoma：a case report[J].Int J Surg Pathol，2007，15(4)：397-400．

[6]童锋，应佑华，赵伟．23例胃肠道间质瘤诊治分析[J].中国医师进修杂志，2010，33(36)：48-49．

[7]Gastorintestinla Stromal Tumor Meta·Anlaysis Group(MetaGIST)．Comparison of two doses of imatinib for the treatment of unresectable or metastatic gastrointestinal stormal tumors：a meta-nalaysis of 1，640 patients[J].J Clin Oncol，2010，28(7)：1247-1253.

（收稿：2014-02-10 修回：2014-07-02）

（责任编辑 齐清会）

R735.2

A

1007-6948(2014)05-0546-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.031

浙江省衢州市人民医院肿瘤外科（衢州 324000）