美容手术后尿潴留的处置

王 昕， 陈小平， 林金德， 石春龙， 郑翔宇， 陈 昕， 李志生， 罗东玲

论 著

美容手术后尿潴留的处置

王 昕， 陈小平， 林金德， 石春龙， 郑翔宇， 陈 昕， 李志生， 罗东玲

目的探讨美容手术后尿潴留的有效处置方法。方法自2013年1月至2013年10月，对采用全身麻醉持续3 h以下行美容外科手术和术后给予静脉镇痛的302例患者的临床资料进行了回顾研究。其中，25例发生术后尿潴留，均为女性；年龄20～48岁， 平均 27.8岁。处置措施为理疗和α1受体阻滞剂联合治疗。无效则行导尿术。无一例行膀胱造瘘者。结果所有患者均恢复了自主排尿，9例通过理疗和α1受体阻滞剂联合应用，术后尿潴留得到解除；16例留置导尿12～48 h，其中14例经临床试验性拔管成功，2例失败后再次插管，同时辅以α1受体阻滞剂，6 h后拔出导尿管。结论采用理疗和α1受体阻滞剂联合应用，是治疗美容手术发生术后尿潴留的有效、安全、耐受性好的措施，并能改善不适的下尿路症状和降低尿潴留和与尿潴留相关疾病的风险。

术后尿潴留； 治疗； 美容外科手术

美容患者除了对充满人情味的就医环境和服务举措有强烈要求外，还希望在美容整形的治疗过程中舒适、无痛苦。随着无痛技术的广泛应用，美容患者对术中无痛的麻醉技术和术后基本无痛的镇痛技术非常满意，但对术后出现的尿潴留(postoperative urinary retention， PUR)等由无痛技术带来的不适和焦虑又深感遗憾[1-10]。自2013年1月至2013年10月，我们对美容手术后PUR 的25例患者进行了有效处置，效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组共25例患者，均为女性；年龄20～48岁, 平均 27.8岁。均在全身麻醉下接受美容外科手术，麻醉持续时间不超过3 h，其中隆乳术3例，面部轮廓改形术9例，复合鼻整形术11例，额颞部除皱术2例。麻醉清醒后(术后4 h以上)，患者出现尿意窘迫，欲尿不出，下腹满闷胀痛，辗转不安，并伴有对手术和生命安全的焦虑及恐惧。检查发现膀胱区隆起，叩诊为浊音。全部患者无泌尿系统疾患史。术前均行各项常规检查，未发现有糖尿病等内分泌疾患，尿常规未发现异常。X线片和B超也无尿道、膀胱的结石和占位性病变。经规范PUR处置后，首次排尿量均在500～1000 ml。

2 方法

所有患者术毕拨管后，从麻醉复苏室转入病房监护，常规给予静脉镇痛泵止痛。根据患者术后疼痛的具体情况，适当追加杜冷丁或曲马多等止痛剂；除心电监护监测基本生命体征(呼吸、脉博、血压、氧饱和度、心电图)外，对一旦出现排尿困难或PUR者，立即采用如下措施：①酌情停止使用止痛剂。术后伤口疼痛主要在24～48 h，排尿困难出现后，患者对伤口疼痛能耐受，即可关闭静脉镇痛泵和禁止再次使用杜冷丁或曲马多等止痛剂。若伤口疼痛未缓解，静脉镇痛泵须继续使用，以帮助患者顺利度过术后切口剧痛期。②鼓励患者下床排尿。在病情允许的情况下，尽量下到床旁按习惯排尿，或者在术前对患者进行预防性卧床排尿训练，以适应术后排尿。③下腹部理疗。若出现排尿困难，应立即给予腹部热敷、按摩或辅以听流水声。④药物治疗。α1受体阻滞剂可以有效缓解排尿困难及PUR。常规应用酚妥拉明10 mg肌肉注射，约30 min可恢复排尿。若2 h后仍存在排尿困难，可再追加酚妥拉明10 mg。排尿顺畅后，静脉镇痛泵未停用者继续口服酚妥拉明10 mg/次，3次/d。静脉镇痛泵停用后随即停用口服酚妥拉明。⑤留置导尿。短时间内膀胱充盈至400 ml以上，发生尿意急迫而不能自行排尿者为急性PUR。急性PUR一旦出现，应先行导尿，以免尿液过度潴留而导致膀胱损伤，出现无功能性膀胱(膀胱过度膨胀所致)。经导尿失败者则行耻骨上膀胱穿刺造瘘，引流尿液；可快速减排，让膀胱降压，需要注意观察是否有肉眼血尿和循环衰竭[11]。估计排尿功能一时难以恢复时，应保留导尿管，1～3 d行临床试验性拔除导管(trial with out catheter， TWOC)。镇痛泵在拔除尿管6 h前停用；继续口服酚妥拉明1 d。

3 结果

本组共25例患者。9例通过理疗和α1受体阻滞剂联合应用，术后PUR得到解除；16例留置导尿12～48 h，其中14例临床试验性拔管成功，2例失败者再次插管，同时辅以α1受体阻滞剂，6 h后拔出导尿管。本组全部患者的PUR均得到解除，消除了患者的次生痛苦和焦虑恐惧，治疗效果满意。

4 讨论

美容术后患者与其他外科手术患者相比，有其独特的过高要求。首先，治疗全程要求无痛化。追求容貌完美是就医者求助于美容手术的强大内驱动力，手术疼痛又是阻碍就医者接受美容手术的主要原因。无痛技术是对传统麻醉技术的进一步完善，术前、术后辅以一定量的镇静镇痛剂(如静脉镇痛泵的使用)，可消除患者对疼痛的焦虑和恐惧，提高患者在整个治疗过程中的舒适度，有利于患者的术后康复[12-13]。其次是舒适：患者不仅要求就医环境舒适，治疗过程也不能有明显不适。术后出现PUR、恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应，也会影响患者对美容手术的满意度。美容外科住院病例中，多数手术创伤大，手术时间长。因此，在整个手术过程中有不舒适和不同程度的疼痛感，尤其是对不能耐受疼痛或对手术恐惧不能配合手术的患者，需要在全身麻醉下完成，而且术后还需要镇痛泵止痛。所以，治疗和药物引起的并发症也在所难免[14]。如何做到既保留全程无痛苦的美容治疗优势，又能避免无痛技术所产生的不良反应带给患者的紧张、焦虑和不适，是美容外科所面临的挑战。

术后膀胱充盈至400 ml以上为PUR[10,15]，其危害有[6,16-17]：①疼痛与焦虑。美容术后出现排尿困难和下腹胀痛所造成的次生痛苦会引起患者的焦虑和恐惧，从而影响美容手术带给患者的预期效果。②产生应激反应。痛苦不堪和异常焦虑会影响患者的血压、心率，使血液动力学发生变化，甚至诱发患者潜在危险的基础病发作(如心血管疾病等)，直接威胁着患者的生命安全。③膀胱永久性损害。术后膀胱充盈，内压增加，对膀胱壁的逼尿肌等肌肉产生"机械性牵拉"损伤，同时因内压增大，膀胱壁血供受阻，膀胱功能受损，导致无功能性膀胱。有研究表明，膀胱充盈600 ml，可影响膀胱功能[18]。

PUR的确切发病机制并不明了[19]，许多因素可以引起PUR,概括起来可分为3类[4-5,20-21]:①正常尿流受到干扰(如尿道狭窄引起的机械性梗阻;肌肉张力增加导致的动力性梗阻)。②膀胱壁感觉神经阻断或逼尿肌运动神经阻断(如抗胆碱能药物和阿片或阿片类药物)。③膀胱过度膨胀(如麻醉期间)。美容手术后出现PUR的病因，基本上以动力性梗阻为主。其依据为[6-7]：①药物的使用。美容手术多采用全身麻醉或静脉复合麻醉+局部麻醉。许多麻醉药和镇痛药(尤其是术后使用静脉镇痛泵)，都能使泌尿系统括约肌张力增加，平滑肌张力降低，从而导致PUR。阿片类药物既有中枢抑制作用，又可舒张膀胱平滑肌，甚至有一些药物如杜冷丁等，在肝中代谢为吗啡，经肾脏排出。吗啡能提高输尿管平滑肌及膀胱括约肌张力，并促进抗利尿激素释放，从而导致PUR。术前、术中使用阿托品和颠茄药物，也可促发术后尿潴留[8]。②膀胱颈及后尿道张力增高。术后疼痛、精神紧张以及尿道周围刺激(如阴道紧缩后，打包压迫止血等)，均可引起后尿道和膀胱颈α1受体的兴奋性增高，使尿道张力过大，排尿困难，从而导致PUR。③术后不习惯床上排尿。不少患者术后活动不便，又不习惯于卧床排尿，因此，出现排尿困难继而发展至急性PUR。④胸腹部活动受限。隆乳等术后的加压包扎均可限制腹肌和隔肌的活动[22]，另外，镇痛泵内的镇痛药物对中枢神经的抑制，进一步降低了神经反射作用，使腹肌、膈肌等收缩力减弱，干扰了生理性排尿功能。⑤大量液体补给。术后为防止静脉栓塞，需大量补充液体，术后膀胱可在短时间内充盈，出现急性PUR。

PUR的发生率为5.0%～70.0%[5,8]，国外资料显示整形美容科为7.6%[12]，国内尚无类似报道。我们统计的美容整形术后出现PUR的发生率为8.3%。根据报道[9,23-24]，其相关的危险因素有：年龄、性别、手术部位、麻醉方式及持续时间、术后镇痛药物、基础性疾病(良性前列腺肥大，糖尿病)等。

PUR引起的下腹剧痛和不适以及由此产生的焦虑，被认为是美容外科的严重并发症，对其预防和治疗必须积极主动。在临床实践中我们体会如下：①镇痛优先。许多美容手术(如隆乳等)疼痛较明显，术后出现排尿困难也不必一概关闭镇痛泵，尤其对伤口疼痛不能耐受者，疼痛是最大的苦难，即便是放置留置导尿管有不适也比疼痛好受得多。一般24 h后伤口疼痛已不明显，只要排尿出现困难可立即停用非麻醉性镇痛药和镇痛泵，并禁止再次使用止痛剂。术后疼痛未缓解，最好不要停止使用止痛药物，但可考虑减少止痛药的用量[3]。②PUR处置方法的选择。可以联合应用理疗和药物等治疗措施，其治疗无效时再选择导尿。为了防止膀胱过度充盈带来的不良后果，PUR量在600 ml，即为导尿指征[4]。③α1受体阻滞剂的应用。α1受体阻滞剂可以有效地缓解排尿困难及PUR。术后早期出现的排尿困难，常肌注酚妥拉明10 mg，约30 min可恢复自主排尿。若2 h后仍然排尿困难，可再追加酚妥拉明10 mg，以尽快解除排尿困难。排尿顺畅后，静脉镇痛泵未停用者，继续口服酚妥拉明10 mg/次，3次/d；静脉镇痛泵停用后，随即停用口服酚妥拉明。能进食后出现排尿困难，可口服酚妥拉明。口服酚妥拉明药物在体内吸收很快，30 min后血浓度达高峰，但口服的效果仅为注射给药的20.0%，作用维持时间短，约1.5 h。并能迅速在体内代谢，所以，2 h后可以重复用药，不会对人体产生不良反应。酚妥拉明对治疗无器质性病变所致的急性PUR，效果显著；无明显的心血管不良反应。但是否能成为术后常规预防性药物使用，还有待于进一步地研究。近年来，有学者报道用坦索新药物治疗，同样获得了较好的效果[25-26]。④留置导尿术。对PUR的急诊处理只能是迅速留置导尿管，排尿减压，采用导尿来缓解PUR的患者，约占23.0%[27]。置入导尿管会对尿道、膀胱产生不良刺激，因为膀胱三角区及膀胱颈神经丰富，黏膜对刺激非常敏感；留置导尿管的气水囊可对膀胱颈及尿道内口产生压迫，易致膀胱痉挛和疼痛，患者有欲排尿的感觉[28]。这种膀胱刺激症状对一些患者来说已超越疼痛，成为全身麻醉苏醒期最主要的不适。所以，应尽早拔除尿管，减少带管不适，降低潜在的并发症发生。另外，α1受体阻滞剂可以缓解膀胱颈口的痉挛，从而快速改善PUR患者的下尿路症状。我们主张于镇痛泵拔除6 h后再拔除尿管，拔管后预防性口服酚妥拉明1 d，成功排尿率为90.0%，比镇痛泵前拔尿管和拔镇痛泵后即刻拔尿管优越。拔管前给予α1受体阻滞剂，可提高拔管的成功率[29-31]。本组仅有2例最终再次导尿，主要是早期病例拔管前未使用α1受体阻滞剂。可见，绝大多数通过上述方法来拔除尿管切实可行。有研究表明，含咖啡因的咖啡也有助于PUR患者的自主排尿[32]，这种方法容易为美容患者所接受。

无痛技术可避免因剧烈疼痛给患者带来情绪、生理及内分泌的不良变化，帮助患者度过术后切口剧痛期。但是，无痛技术出现的不良反应也不容忽视[2]。基于人文关怀理念，尽量做到手术过程无痛苦、舒适的研究在国内外业界中已兴起，而美容整形外科手术中对PUR处置也属其范畴中。有理由相信，通过对美容手术中无痛技术所致不良反应的处置，可以降低美容治疗中的不适，提高手术患者的满意度。舒适、无痛苦的美容手术将是美容外科手术发展中充满人文气息的又一次技术革新，也是人性化美容医疗服务的重要举措。

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Managementofpostoperativeurinaryretentionaftercosmeticsurgery

WANGXin,CHENXiao-ping,LINJin-de,etal.
(DepartmentofPlastic&CosmeticSurgery,FriendshipPlasticSurgicalHospital,NanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China)

ObjectiveTo present our experience of managing postoperative urinary retention (PUR) after cosmetic surgery.MethodsA retrospective review was performed on 302 inpatients who underwent broad range of cosmetic surgeries between January 2013 and October 2013. All patients

general anesthesia duration for less than 3 hours and postoperative analgesia. Of them, 25 female patients (ranged from 20 to 48 years, mean 27.8 years) suffered from postoperative PUR were treated on therapy protocol. The management included discontinuation or a reduction in dose of the analgesic drug, physical therapy, drug treatments with an alpha-blocker， urethral catheterization on their own or in combinations. None of patient was used suprapubic trocar cystostomy.ResultsAll were recovered with automatic micturition; 9 patients with physical therapy and α1 acceptor paralysor and 16 patients required straight catheterization, including 14 with experimental extubation and 2 with reintubation after extubation failure and combined α1acceptor paralysor which was removed again at 6 hours.ConclusionThis management is an effective, safe and well-tolerated in treatment of PUR after cosmetic surgery and it also can improve urinary passage symptoms, reduce the risk of PUR and risk for PUR-related diseases.

Postoperative urinary retention； Treatment； Cosmetic surgery

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.10.011

R694.55

A

1673-7040(2014)10-0607-04

2014-06-28)

210029 江苏 南京，南京医科大学附属友谊整形外科医院 整形美容科

王 昕(1974-)，女，黑龙江哈尔滨人，主治医师，讲师.

陈小平，210029，南京医科大学附属友谊整形外科医院 整形美容科，电子信箱：cxp585@hotmail.com