包皮过长的研究进展及现代整形外科治疗理念

朱晶晶, 刘天一

包皮过长的研究进展及现代整形外科治疗理念

朱晶晶, 刘天一

包皮过长； 包皮环切术； 整形美容

男性包皮环切术是整形外科及泌尿外科常见的手术，临床上手术方法有很多种，如传统的包皮环切术[1]、改良式包皮环切术[2-3]、包皮环套扎术[4]和激光包皮环切术[5]等。尽管手术方法很多，但目前尚无公认的标准治疗方法，而且，随着流行病学、肿瘤发生学等现代科学的发展，尤其是整形外科“微创”和“美观”等理念的不断进步，人们对包皮环切术的认识也不断深入，治疗的方法和原则亦有所改进。现作一综述。

1 包皮过长的定义

包皮是男性外生殖器的解剖结构之一。在静息状态下，部分覆盖阴茎龟头，起到保护作用。Kayaba 等[6]根据包皮的伸缩能力将包皮分为Ⅰ～Ⅴ型。Ⅰ型：包皮完全不能伸缩；Ⅱ型：只显露尿道外口；Ⅲ型：显露尿道外口及部分阴茎头，但不能显露至冠状沿；Ⅳ型：显露至冠状沿；Ⅴ型：充分显露整个阴茎头。随着患者的年龄增长，Ⅰ型包皮所占比例逐渐下降，Ⅴ型包皮所占比例逐渐升高。实际上，这种分类主要是将包皮发育的含义包含在其中，而不是对包皮过长或者包茎的分类，所谓包皮过长的确切概念，是指人包皮包裹整个龟头，使其不能外露，借助外力可使包皮上翻。另外，有些患者因包皮外口过小，在即便是借助外力也无法使包皮外翻显露龟头的情况下，临床则称之为“包茎”。因此，可以理解包茎是严重的包皮过长。

2 包皮过长的相关性疾病

包皮过长的情况持续存在，包皮内皮脂腺的分泌物会逐渐形成包皮垢，而包皮垢适宜细菌生长，故容易引起包皮炎或尿道炎。发生在尿道口的炎症，愈合后可导致尿道口狭窄，造成排尿困难[7]。Panaretto 等[8]指出，反复尿路感染的学龄前儿童，包皮过长是其重要的危险因素之一。此外，包皮过长还会导致男性早泄、包皮嵌顿以及阴茎癌等[9-10]。包皮过长同样对女性健康存在潜在风险。Gray 等[11]证实，包皮过长容易引起女性生殖道感染，包括细菌性阴道炎、滴虫性阴道炎等。近年来的研究发现，包皮过长还与人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus， HIV)的易感性有一定关联[12]。因此，对包皮过长进行及时的手术治疗显得尤为重要。已有研究表明，施行包皮环切术后可降低泌尿系感染、性传播疾病、阴茎癌、子宫颈癌及前列腺癌的发病风险[13-15]，并显著降低HIV感染率[16-20]。Tobian等[21]研究证实，包皮环切术可降低男性感染Ⅱ型单纯疱疹病毒(herpes simplex virus 2， HSV-2)、人乳头状瘤病毒(human papilloma virus， HPV)及梅毒的风险。雷雨等[22]通过回顾性研究发现，宫颈HPV感染者性伴侣多数存在包皮过长或包茎，且为宫颈HPV感染的独立危险因素，提出应推行包皮环切术，以降低宫颈HPV感染。

3 包皮过长的治疗

3.1 传统包皮环切术 包皮环切术历史悠久，早在6000年前埃及的木乃伊和浮雕上已经记录了最早的包皮环切术的过程[23]。临床上传统的包皮环切手术方法如下：沿阴茎背侧及腹侧剪开包皮至距冠状沟0.5～0.8 cm处，环形剪除两侧包皮，包皮内外板间断缝合，外用凡士林纱布条及干纱布包扎，显露阴茎头[24]。该方法技术较为成熟，适合几乎所有包皮过长和包茎的患者。另外，其手术操作简单，节省时间，因此，目前临床应用较多。但该方法也有较多不足，包括：①包皮内外板切除量以及保留系带长短不易控制，对于初学者或经验不足的术者，容易导致系带过短和切缘不整齐；②术后易形成环形的瘢痕挛缩，造成包皮外口狭窄[25]；③切除全层包皮时，由于切断了其中的阴茎背浅静脉，故术中出血较多；④包皮阴茎背浅静脉属终端静脉，切断后容易引起包皮远端回流障碍，从而导致术后出现不同程度的水肿，特别是系带处，需较长时间的消肿恢复[26]；⑤部分患者术后，阴茎皮下可能形成缝线硬结，对局部外观及患者的心理产生不良影响。

3.2 改良包皮切除术 针对传统包皮环切术的缺点，许多医师，尤其是整形外科开始思考用整形外科“精细、无创”的理念和原则来进行手术方法的改良。李森恺等[27]报道了将阴茎根部皮肤环行切除治疗包皮过长的手术方法，部分弥补了传统手术的不足。随后不同改良术式层出不穷，如改良切口的套袖式包皮环切术、保留浅静脉系统的微创包皮环切术、袖套式包皮环切术联合Z改形术、阴茎根部背侧皮肤梭形切除术等[28-32]。此类手术方法根据不同包皮长度、术前设计环形或梭形切除范围，仅切除阴茎表皮，最大限度地保留了阴茎Colles筋膜、背浅静脉和淋巴回流系统的完整性。与传统包皮环切术相比，这些改良术式分别有如下优点：①手术创伤小，出血少；②由于阴茎浅静脉的分支大部分保留，术后包皮肿胀较轻，可减轻患者术后的紧张和焦虑情绪，术后切口整齐美观；③因切口远离尿道外口，排尿时切口部位不易被尿液污染，避免切口感染；④保留了内板上的神经末梢，术后不影响性兴奋。但该方法也存在一定局限性，如操作较复杂、费时，且剥离包皮要求精细，初学者往往不易掌握，若对解剖层次掌握不好，容易损伤皮下血管。另外，对于包茎、包皮外口狭窄或包皮长期感染致严重粘连的患者，不宜采用此类改良术式[33]。

3.3 包皮环套扎术 包皮环套扎术是一种创新的包皮环切技术，它的有效性、易用性和可接受性已经在中国和非洲地区进行的临床评估研究中得到证实[34-36]。其原理是利用内环和外环的压榨作用，阻断过长包皮的血液循环，使其坏死脱落。临床上多采用“中国商环”方法，即术前测量阴茎体周径，选择合适的型号，首先将内环套在阴茎体上，将包皮口向外翻转内环，保留内板0.8～1.0 cm，适当调整位置，扣上环齿扣，用剪刀剪去多余的包皮。术后7～10 d去环[37]。该手术方法的优点：①手术程序简单，操作方便，手术时间短，手术时及术后24 h疼痛较轻；②术后出血、感染、伤口裂开发生率低；③由内环来确定保留包皮的切缘，从客观上保证包皮和系带长短适中、对称，切缘整齐，外观较好；④术后护理方便、简单，无须换药、拆线，避免了术后拆线的痛苦和心理压力。缺点：①伤口完全愈合时间较长；②由于要使用“包皮环”这一特殊手术器材，增加了手术费用，导致部分患者难以负担[38-39]。

3.4 激光环切术 应用CO2激光进行包皮环切术的方法与传统方法类似，即术前设计切除包皮的范围并标记，在阴茎头与包皮之间放入大小合适的保护罩，将包皮翻回，覆盖在保护罩的表面，沿标记线用CO2激光(功率5～15 W)切除包皮，并彻底止血，可吸收线间断或连续缝合，纱布包扎[40]。激光包皮环切术具有以下优点：①激光的热能能迅速凝固组织，封闭毛细血管，出血较少，避免因过多地结扎血管而导致皮下结节；②切缘整齐，愈合美观;③操作简单，手术时间较短[40-41]。缺点：激光产生的高温对周围组织产生烧灼，使组织愈合时间延长，术后水肿消失所需要的时间长。

4 结论

由于人们对包皮过长及包茎的认识日益增加，临床上接受包皮环切术的患者也逐渐增多。随着人们对包皮环切术后外观的要求越来越高，该手术已成为生殖器整形领域重要的组成部分。因此，必须重视手术的精细操作与美学的应用。手术医师在确定治疗方案时，不仅要考虑局部解剖学因素，而且要结合病因及患者的具体情况综合分析，以制定最佳的手术方式。

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10.3969/j.issn.1673-7040.2014.10.008

2014-04-28)

综 述

上海市卫生系统优秀学科带头人培养计划资助项目(XBR2011033)

200040 上海，复旦大学附属华东医院 整形外科

朱晶晶(1983-)，男，河北保定人，住院医师，硕士.