无创正压通气成功治疗14岁Ⅱ型呼吸衰竭1例

彭 军 董丽霞 曹 洁 陈宝元

病例资料

患者男，15岁，主因“憋气6 d”于2013年3月2日入院。患者于入院前6 d无明显诱因出现憋气加重，夜间不能平卧，伴夜间呼吸暂停，频繁觉醒，夜尿增多，白天嗜睡，疲乏无力、注意力难以集中，遂就诊于我院。既往全身肌肉无力进行性加重2年，于外院肌肉活检病理诊断为进行性肌营养不良症。查体：T 37.1 ℃，P 120 次/min,R 20 次/min，BP 140/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，精神欠佳，哭闹不安，自主体位，查体欠合作，球结膜水肿，口唇发绀明显，咽腔狭窄，舌体肥大，颈软，气管居中，颈静脉无充盈，胸廓畸形，脊柱侧弯，肺部未及明显干湿性啰音。HR 120次/min，心率齐，心脏各瓣膜听诊区未及杂音，剑突下心音无增强，腹平软无压痛反跳痛，双下肢无水肿。四肢感觉无异常，双上肢近端和远端肌力均为V级，双下肢近端Ⅳ级，远端V级。四肢肌张力正常，双腓肠肌肥大质韧。四肢腱反射对称引出，病理征阴性。辅助检查：肌肉活检病理(2011年)：Ⅰ型纤维局部呈小片样分布，肌纤维出现肥大、萎缩，坏死、再生，间质结缔组织增生，符合进行性肌营养不良病理学特点。入院检查：白细胞计数：4.01×109/L，中性粒细胞百分比:73.3%,红细胞计数：4.88×1012/L，血红蛋白：131 g/L。肌酸激酶：395 U/L(30～170 U/L)，肌酸激酶同工酶：57 U/L(0～24 U/L)，肌钙蛋白T 0.033 ng/ml (<0.1)， BNP(博适):79.39 pg/ml。谷丙转氨酶：179 U/L(5～40 U/L)，谷草转氨酶：167 U/L(8～40 U/L)，碱性磷酸酶：172 U/L(40～150 U/L)，乳酸脱氢酶：346 U/L(94～250 U/L)，肌红蛋白：135 U/L(18～70 U/L)。超声心动图：三尖瓣反流(Ⅰ°)，心包积液(微量)，左室射血分数63%。心电图：118 次/min，窦性心动过速。胸CT平扫：定位像示脊柱侧弯，两肺纹理稍增多，心影不大，心包少量积液。多导睡眠监测示睡眠呼吸紊乱指数：16.2，最低SpO240%。肺功能示：FEV1/FVC 97.87%，FEV10.68 L，FVC 0.70 L，血气分析示：pH 7.22，PCO2>115 mmHg，PaO2104 mmHg，HCO3-明显升高，FiO229%。入院后给予还原型谷胱甘肽，磷酸肌酸钠，辅酶Q10治疗。同时给予双水平正压通气(bilevel positive airway pressure, BiPAP)呼吸机辅助通气，ST模式，频率13次/min，压力16/4 cmH2O。带机后PaCO2可降至正常，正常血气分析示：pH 7.39，PCO235 mmHg，PaO293 mmHg，HCO3-21.3 mmol/L，FiO229%。摘机后PaCO2逐渐增高。出院后患者长期家庭BIPAP呼吸机辅助通气，一般情况稳定，神志精神可，于2013年9月7号来我院复诊，血气分析示pH 7.38，PaCO252 mmHg，PO270 mmHg，HCO3-30.8 mmol/L，FiO221%，目前仍在随访中。

讨 论

进行性肌营养不良症(progressive muscular dystrophy, PMD)是一组遗传性肌肉变性疾病，多为儿童期发病，男性多见，其在活产男婴中发生率约1/6000～1/3500。临床特征主要为缓慢进行性加重的对称性肌肉无力及肌萎缩，无感觉障碍[1]。根据遗传方式、起病年龄、 进展速度和预后等，临床分为先天性肌营养不良、杜氏型肌营养不良(duchenne′s muscular dystrophy, DMD)、贝克尔型肌营养不良(becker-type muscular dystrophy, BMD)、肢带型肌营养不良等类型，患者多因呼吸衰竭，肺部感染及心力衰竭等原因而死亡[2]。

睡眠呼吸障碍(sleep disordered breathing，SDB)是PMD常见的临床表现，Perrin等[3]研究表明PMD可减少呼吸中枢信号输出，并使中枢化学敏感性下降及在睡眠过程中增加上气道阻力。Ragette等[4]报道吸入气肺活量与呼吸肌功能、日间和夜间血气有关，且可以此作为预测睡眠呼吸障碍和日间高碳酸血症的指标。Mellies等[5]研究表明吸气肺活量<60%可预测睡眠呼吸障碍的发病；吸气肺活量小于40%和二氧化碳分压>40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)可预测睡眠呼吸障碍合并夜间高碳酸血症低通气；当吸气肺活量小于25%时，睡眠呼吸障碍可发展为日间呼吸衰竭。呼吸衰竭是神经肌肉疾病患者病死率高的主要原因。因此即使病情平稳的患者也需要进行睡眠呼吸监测，当患者出现中枢神经系统受累迹象时(如疲劳、注意力不集中和记忆力减退)，即使尚未出现睡眠呼吸障碍，也应该进行多导睡眠仪监测[6]。

进行性肌营养不良尚无特效药物和根治方法，目前主要是对症和支持治疗，机械通气是其主要治疗手段[7-9]。Guilleminault等[10]给予20例神经肌肉疾病患者经鼻面罩BiPAP治疗，结果表明 BiPAP可以有效改善神经肌肉疾病并发的睡眠呼吸障碍。Bourke等[11]评价了8例患者经鼻面罩无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation, NPPV)的长期临床和生理效果，结果显示神经肌肉疾病患者对NPPV的长期耐受性良好，长期NPPV能够改进动脉血气指标和睡眠呼吸障碍，但不能纠正肺功能和呼吸肌的肌力。

本例为青少年患者出现呼吸衰竭，夜间出现睡眠呼吸障碍，白天出现中枢神经系统受累表现，追问病史为进行性肌营养不良患者。入院后行睡眠监测显示睡眠呼吸障碍伴夜间低氧，吸气肺活量小于25%，给予BiPAP呼吸机辅助通气后PCO2可明显下降，未带机时PCO2逐渐增高，为进行性肌营养不良终末期合并症，药物不能改善呼吸肌无力，需要进行长期家庭无创正压通气。无创正压通气可以在不改变该病的自然病程下改善青少年患者的生活质量，防止慢性呼吸衰竭的严重并发症如肺动脉高压和慢性心衰的发生。

参 考 文 献

1 Bushby K, Finkel R, Birnkrant DJ, et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and pharmacological and psychosocial management[J]. Lancet Neurol, 2010, 9(1): 77-93.

2 del Gaudio D, Yang Y, Boggs BA, et al. Molecular diagnosis of Duchenne/Becker muscular dystrophy: enhanced detection of dystrophin gene rearrangements by oligonucleotide array-comparative genomic hybridization[J]. Hum Mutat, 2008, 29(9): 1100-1107.

3 Perrin C, D′Ambrosio C, White A, et al. Sleep in restrictive and neuromus cular respiratory disorders[J]. Semin Respir Crit Care Med, 2005, 26(1): 117-130.

4 Ragette R, Mellies U, Schwake C, et al. Patterns and predictors of sleep disordered breathing in primary myopathies[J]. Thorax, 2002, 57: 724-728.

5 Mellies U, Ragette R, Schwake C, et al. Patterns and predictors of sleep disordered breathing in children and adolescents with neuromuscular disorders[J]. Neuromuscul Disord, 2003, 13(2): 123-128.

6 Stepansky R, Zeitlhofer J. Myasthenia gravis and sleep[J]. Wien Klin Wochensehr, 2001, 113(7-8): 285-287.

7 Moxleyr RT 3rd, Pandya S, Clafalioni E, et al. Change in natural history of Duchenne muscular dystrophy with long-term corticosteroid treatment: implications for management[J]. J Child Neurol, 2010, 25: 1116-1129.

8 Cheng G, Bach JR. Continuous critical care and long term noninvasive ventilatory support for patients with neuromuscular disease[J]. Chest, 2009, 135(1): 246-273.

9 Kennedy JD, Martin AJ. Chronic respiratory failure and neuromuscular disease[J]. Pediatr ClinNorthAm, 2009, 56: 261.

10 Guilleminault C, Shergill RP. Sleep-disordered Breathing in Neuromuscular Disease[J]. Curr Treat Options Neurol, 2002, 4(2): 107-112.

11 Bourke SC, Gibson GJ. Sleep and breathing in neuromuscular disease[J]. Eur Respir J, 2002, 19(6): 1194-1201.