睡眠呼吸暂停低通气综合征的系统性损害及应对策略

曹 洁 王 彦 陈宝元

睡眠呼吸暂停低通气综合征(sleep apnea hypopnea syndrome, SAHS)是一种极为常见的呼吸疾病，或睡眠呼吸疾病。其特点是多种原因造成患者睡眠中上气道不同程度阻塞，进而发生特征性的间歇性低氧和睡眠结构紊乱。SAHS同时又是一种可对身体内分泌、神经、泌尿生殖、消化和血液等多个系统造成损害的全身性疾病[1]。因此，对睡眠呼吸暂停的治疗应该是综合性的，既不能简单的治疗上气道阻塞，也不能一味的治疗系统性损伤而忽视了SAHS。

一、SAHS的系统性损害

SAHS对人类危害始于生命的孕育阶段，SAHS孕妇不但易发妊娠高血压与子痫，还直接影响胎儿生长发育[2]。SAHS对生命的剥夺表现在患者日间不可抗拒的嗜睡，其引发的严重生产和交通事故，每年都有数以万计的生命被剥夺。而SAHS伴发的严重合并症所导致的死亡数量更多。SAHS对心血管系统损害涉及到高血压、肺动脉高压、冠心病、心律失常和心衰等多个方面，SAHS显著增加心血管疾病的发病率和病死率[3]。有证据表明50%～70%的卒中患者存在与睡眠相关的呼吸紊乱，其中90%的患者为SAHS。SAHS既为脑卒中的独立危险因素，又可加重或并发SAHS。SAHS合并脑卒中者的神经功能缺损更严重，住院及康复时间更长，卒中再发及病死率也明显增加[4]。同时患有SAHS与慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)被称为“重叠综合征”，其与任何单一疾病比较，夜间低氧和日间低氧与高碳酸血症更严重，更易发生肺动脉高压并导致病死率增加[5]。SAHS对消化系统的损害以胃食道反流和低氧性肝损害最为常见。SAHS对代谢的影响集中表现为胰岛素抵抗、糖尿病和血脂代谢紊乱。SAHS还可造成对泌尿生殖、内分泌、神经、血液等系统多方面的影响。由于患者红细胞增多和血小板功能改变，发生凝血机制异常，SAHS在动脉粥样硬化和栓塞性疾病中起重要作用。SAHS也可对患者性与生殖功能造成损害，影响正常的生活质量甚至人类的繁衍。研究还发现部分患者发生青光眼、视神经病变和视野缺失等眼部疾患也与SAHS有关[6]。最新的研究证实SAHS可以促进肿瘤的发生、生长和转移[7]。随着研究的深入和认识的提高，一些至今尚未认识的损害还可能会逐步地被揭示和认识。

二、预防和治疗系统性损害首先要治疗SAHS

SAHS是发生和加重机体系统性损害的根本原因，因此治疗SAHS是预防和缓解机体系统性损伤的关键。尽管现今对SAHS的认识程度不断提升，然而SAHS的漏诊率依然居高不下，特别是患者因系统性损伤就诊于非专业诊治SAHS的学科时更是如此。为此，从患者角度科普工作还需要加强，需要使患者充分认识SAHS的危害，认识到“打鼾”是病，是致病和致死的重要原因。从医生角度，对SAHS的医学再教育无论怎么做都不为过分，特别是对那些经常接触SAHS患者的心内科、神经科、代谢或糖尿病等科室的医生。为此，我们呼吁心内科、神经科、代谢科、产科、消化科等与SAHS关系密切相关的科室提高对SAHS的重视及对SAHS诊断能力，这样就会大大降低SAHS漏诊率和提高相关损伤的治疗效果。充分认识SAHS的危害是医生治疗和患者要求被治疗的前提，医患两个方面认识的提高才会减少对SAHS的漏诊、误诊现象，使患者得到及时诊治。

研究证明，规范地治疗SAHS可有效的改善生活质量，提高患者生存率。可以有效的降低系统性损害的发生和不同程度改善或缓解已经发生的损害，有效减低患者的病死率。治疗SAHS不但提高了患者的生活及生命质量，还节约了大量治疗多系统合并症的昂贵费用，是卫生经济学的最佳选择[8]。

规范的治疗是保证疗效的关键。经过30多年的临床实践，积累了大量循证医学证据，以此为基础制定的SAHS诊治指南着重强调了无创通气治疗为主及手术治疗为辅和严格手术适应证治疗等策略[9-10]。对国内治疗SAHS手术过多、过滥的现状需要客观评价与及时的纠正。无创通气治疗SAHS的两个重要环节是睡眠实验室的压力滴定和随后的定期随访。保证符合患者实际病情需要的处方压力的确定和保证每天至少4～5 h无创通气使用是治疗成功的前提，成功的治疗是保护患者免受系统性损害的基础和关键[11]。而国内真正能够达到这个标准治疗的患者不到50%，这就需要相关学科在SAHS无创通气规范治疗方面付出更大的努力和不断推进更加规范的临床路径。包括对SAHS无创通气模式和装置的合理选择及医院社区联合管理模式的建立。这是一个长期的任务，需要一个良好的开端，更需要持之以恒的坚持。

三、SAHS系统性损害的综合性防治策略

规范地治疗SAHS在一定程度上预防了系统性损害的发生和加重，如对SAHS主要致病因素间歇性低氧、睡眠结构紊乱的交感神经过度兴奋等抑制和消除。同时对日间嗜睡、缓慢型心律失常、顽固性高血压等临床症状的有效治疗作用和患者病死率下降等均可带来益处[12]。然而，规范地治疗SAHS并非可以完全逆转已经发生的系统性损伤。多数研究发现与非治疗组比较，治疗组的损伤仅有部分患者得到缓解或损伤仅在一定程度上缓解，而少有全部患者完全缓解的报道。这里不排除损伤被治愈的个例和某种损伤完全缓解的病例。既然单纯治疗SAHS不能完全治疗和缓解系统性损伤，那么对于SAHS不同系统损害的规范和针对性治疗就显得十分必要和不可缺如。问题的另一个方面是临床见到的这些损害有可能并非完全由SAHS引起，甚至SAHS不一定是真正的或主要的原因，还有其它的致病因素存在，如肥胖、环境和遗传因素等。之所以治疗SAHS对系统性损伤的疗效并不是很理想，还可能与这种损伤的不可逆性有关。要想证实这一点，还需要临床和基础研究来加以证实。

不管这些损害是否与SAHS有确切的关系，只要损害存在就需要做针对性治疗，这是基本的临床原则。因此在规范地治疗SAHS之后，密切观察患者的变化和适时、适度的治疗系统性损害是SAHS综合治疗的基本策略。其中包括在治疗SAHS后对系统性损伤疗效的评估和随访，根据系统性损伤的种类、严重程度和SAHS治疗的反应规划和实施对患者的具体干预措施。既不能只注意治疗SAHS，也不能单纯的治疗系统性损伤[13-15]。临床已经有足够的证据显示伴有心脑血管、代谢等合并症SAHS患者不进行SAHS治疗，系统性损伤就会加重甚至恶化。任何有器官损伤和功能障碍的SAHS患者，甚至是鼾症患者都必须接受SAHS的治疗，这是国内外SAHS诊治指南中特别强调的。

治疗SAHS系统性损伤应该在多学科合作的前提下进行，包括外科、妇产科、眼科、泌尿生殖科等这些似乎与SAHS关系不大的科室。恰恰是在这些科室SAHS的问题容易被忽略，患者有可能被漏诊。因为SAHS既可以引起上述学科患者的器官和系统损伤，也不能保证到这些科室就诊的患者都不患SAHS。有些时候，临床不好解释的问题和现象，恰恰有可能是由SAHS引起。对于SAHS的综合治疗来讲，科室间更需要密切合作。良好的合作和及时的诊治，不但可以减少SAHS漏诊率和避免延期以致不被治疗的情况持续存在，同时还对降低高血压、冠心病、糖尿病等这些常见和多发慢性病的患病率，缓解病情，提升患者的健康和生命质量有不可估量的重要作用。

总之，SAHS是一个兼有系统性损害的全身性疾病，规范地治疗SAHS和针对性的治疗不同器官和系统的损伤具有同样重要的地位，二者缺一不可。遵循综合治疗的临床路径，实践综合治疗的临床策略是对每一位与SAHS相关医生的基本要求，也是必须遵守的规范。其中多学科的合作与协同是全面、综合防治SAHS及系统性损害的临床需求，也是治疗成功的必由之路。

参 考 文 献

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9 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011年修订版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(1): 9-12.

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11 Giles TL, Lasserson TJ, Smith BH, et al. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2006, (3): CD001106.

12 阻塞性睡眠呼吸暂停与卒中诊治专家共识组. 阻塞性睡眠呼吸暂停与卒中诊治专家共识[J]. 中华内科杂志, 2014, 53(8): 657-664.

13 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸学组，中华医学会糖尿病学分会.阻塞性睡眠呼吸暂停与糖尿病专家共识[J]. 中华糖尿病杂志, 2010, 2(2): 91-96.

14 睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识组. 睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识[J]. 中华内科杂志, 2009, 48(12): 1059-1067.

15 李涛平. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与多器官疾病的关系[J/CD]. 中华肺部疾病杂志：电子版，2011，4(4)：259-264.