卒中后抑郁的非药物治疗进展

郑吉安徐莉

(1.北京军区天津疗养院，300191；2.第四军医大学预防医学系，710032)

卒中后抑郁的非药物治疗进展

郑吉安1徐莉2

(1.北京军区天津疗养院，300191；2.第四军医大学预防医学系，710032)

卒中后抑郁；非药物治疗；康复治疗

卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)是发生在脑卒中后的一组较为复杂的情感障碍，主要表现为情绪和性格变化、睡眠不好、兴趣减退、身体不适、能力下降、悲观无价值感等，常在患病1年出现，持续2周以上，约有20%～50%的脑卒中患者病后会发生PSD[1]。PSD可增高患者病死率，研究表明，脑卒中后出现抑郁的患者病死率较未出现抑郁患者高出2.4倍[2]；心境障碍会严重影响患者的生活质量，对患者康复产生不利影响，甚至会引发自杀等严重后果[3]。PSD的发病机制可能与脑血管病变造成调节情感的神经通路、神经递质、神经营养因子等的异常有关，也可能与社会心理因素有关，确切机制还需要进一步的研究[4]。目前PSD的治疗主要分为药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要使用抗抑郁药，如单胺氧化酶抑制剂(monoamine oxidase inhibitors，MAOIs)、三环类抗抑郁药(tricyclic antidepressants，TCAs)、5-HT再摄取抑制剂 (selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)等[5]。但药物在使用时可能出现毒副作用，如抗胆碱作用、心脏毒性作用、性功能障碍及撤药综合征等[6]。近年来，非药物治疗手段取得了一定效果，特别是一些康复治疗，如经颅磁刺激疗法、高压氧疗法、运动疗法、音乐疗法等均有较好疗效，本文就目前国内外主要的非药物治疗作一综述。

1 经颅磁刺激

经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)是一种无痛、无创的绿色治疗方法，磁信号可以无衰减地透过颅骨刺激大脑神经，常被应用于脑功能失常的疾病治疗。临床上常用的为重复经颅磁刺激 (repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)。rTMS可分为高频rTMS(＞1 Hz)和低频rTMS(≤1 Hz)。

1.1 高频rTMS疗法 Kim等[7]利用高频rTMS疗法刺激脑卒中后患者左侧额前回的背外侧部，观察其对患者认知和情感的影响。试验将18例患者(男10例，女8例，平均年龄62.9岁)，按随机数字表法分为低频rTMS组(1 Hz)、高频rTMS组(10 Hz)和模拟刺激组(对照组)3组，共治疗10次(每周5次，共2周)，分别用计算机神经心理学测试评价患者认知功能，用伦敦塔试验(Tower of London test)评估患者执行能力，用改良巴氏量表评价患者日常生活活动能力，用Beck抑郁问卷调查评价患者的情绪水平。试验结果显示，TMS对认知功能并没有太大的影响，而改良巴氏量表得分3组均有所增加，高频rTMS组的Beck抑郁问卷分数要低于其他两组 (P＜0.05)，说明高频rTMS在一定程度上对患者情绪是有积极影响的。

Baeken等[8]让受试者观察一些积极或者消极的表情图片，同时试验组进行高频rTMS治疗，刺激部位位于左侧大脑额前皮质背外侧部，对照组给予模拟刺激，试验结果用fMRI监测。结果显示，当接受积极的信息刺激时，高频rTMS可以增加左侧大脑额前皮质背外侧部和右侧顶下回皮质神经元的活性，加强图片所给予的正面情感刺激；当接受消极信息刺激时，高频rTMS刺激可以减少脑区对于不良情绪的反应。这些结果显示出高频rTMS对建立正面健康情绪，改善患者抑郁状态是有积极作用的，对今后PSD患者的治疗具有一定指导意义。

1.2 低频rTMS疗法 陈运平等[9]通过观察低频rTMS对慢性应激抑郁模型大鼠的行为学和不同脑区中单胺类神经递质含量的影响，探讨低频rTMS对抑郁症的治疗效果及其机制。实验选取12只SD雄性大鼠建立抑郁模型，磁刺激组进行低频rTMS治疗，模型组进行模拟治疗，同时取健康SD雄性大鼠对照进行比较。结果表明，磁刺激组大鼠运动能力与磁刺激前及模型组比较有所增高(P＜0.01)；与健康对照组相比，差异无统计学意义(P＞0.05)；同时测得模型组额叶皮质、海马和下丘脑内的5-羟色胺、纹状体内的多巴胺含量均低于磁刺激组和健康对照组(P＜0.01)，磁刺激组同对照组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，说明低频rTMS对慢性应激抑郁模型大鼠的行为能力有改善作用，可能会通过对不同脑区内单胺类神经递质水平进行调节，达到治疗抑郁症状的效果。

Rossini等[10]在已知高频rTMS对抑郁治疗有积极作用的基础上，通过比较低频rTMS和高频rTMS在治疗PSD的治疗效果，评定低频rTMS是否对抑郁有积极作用。将74例患者随机分为高频rTMS组(32例)和低频rTMS组(42例)，给予相同的抗抑郁治疗，并且分别使用高频rTMS和低频rTMS疗法刺激同侧额前皮质的背外侧部，用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton ratingscale for depression，HAMD)评价治疗效果；高频组和低频组分别有21例(65.6%)和24例(57.1%)有积极的治疗效果，差异无统计学意义(P＞0.05)；试验结果证明，低频rTMS与高频rTMS对抑郁症患者都有治疗作用。

Sallustio等[11]用低频rTMS刺激大脑左半球运动皮质，通过彩色多普勒超声观察电磁刺激对脑血流的影响，结果表明，低频rTMS有一定的调节血管反应活性的作用，可能会促进急性脑卒中患者脑血管自动调节作用，从而减轻了脑缺血对大脑的损害，减少了因为神经生物因素造成PSD的发生。

以上研究证实，不同频率的TMS对PSD均有积极作用，在治疗中取得了一定效果，可作为PSD的有效治疗手段。

2 高压氧治疗

高压氧治疗(hyperbaric oxygenation，HBO)是在超过一个大气压的环境中呼吸纯氧气的治疗方式，作用机制包括提高氧分压、增加血氧量、促进脑血管收缩、降低颅内压、预防血栓形成、改进脑代谢等。

Lekic等[12]对初生小鼠大脑生发基质出血模型进行HBO治疗，第3周时评估小鼠认知功能，第4周时评价小鼠感觉、运动功能以及大脑、心脏和脾脏的生长水平，结果显示HBO治疗对初生小鼠大脑麻痹和精神异常表现出积极作用；对大脑生发基质出血小鼠进行早期HBO治疗可减缓脑萎缩进程，但其机制尚未阐明，还需要进一步更全面基础研究的支持。

以上实验说明HBO对PSD有一定治疗效果。

3 运动疗法

运动疗法是指利用器械、徒手或患者自身力量，通过某些运动方式使患者获得全身或局部运动功能、感觉功能恢复的训练方法，主要包括关节功能训练、肌力训练、有氧训练、平衡训练、易化训练、移乘训练及步行训练等。

Sims等[13]通过试验探讨渐进性抗阻训练(progressive resistance training，PRT)是否有利于PSD患者减轻抑郁症状。试验对入组的45例患者进行10周治疗，每周2次，在治疗前、治疗10周后和治疗6个月后分别对患者的生活质量和抑郁症状进行评估；同时设立对照组，进行常规康复运动锻炼。结果表明，PRT治疗组患者的抑郁评分低于对照组，同时患者肌力有所增加。

Stuart等[14]对49例脑卒中后至少9个月轻度到中度偏瘫患者在行常规治疗基础上，加以行走训练、肌肉强度训练和平衡能力训练，每次训练1 h，每周3次；同时另选44例患者设为对照组，仅进行常规治疗，试验结果用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评估。试验结果显示，治疗组患者抑郁情况明显改善，且差异有高度统计学意义(P＜0.003)；同时还发现，治疗组患者步态和行走速度以及社会参与都有所改善(P＜0.000 15)。

Smith等[15]选取20例脑卒中后运动障碍患者进行跑步机上的行走训练，20 min/次，共12次，分别在试验开始前、第12次治疗后和治疗6周后，对患者进行Beck抑郁量表以及社会参与度评估。结果表明，试验组患者抑郁情况较治疗之前有所改善，治疗效果优于对照组，差异具有高度统计学意义(P＜0.001)。

以上试验反映出运动疗法对PSD患者有一定治疗效果，对其预后有积极作用。

4 音乐疗法

音乐治疗是一门新兴的边缘学科，目前在心理干预治疗方面被应用于临床。音乐的频率、节奏和有规律的声波振动是一种物理能量，会引起人体细胞发生和谐共振现象，能使颅腔、胸腔或某一个组织产生共振，这种声波引起的共振现象，会直接影响人的脑电波、心率、呼吸节奏等。

朱建中等[16]将80例PSD患者按随机数字表法分为观察组和对照组，每组40例，均行常规治疗，观察组患者同时配合使用立体声耳机收听活泼、轻松、欢乐的乐曲以及自然声的背景音乐进行治疗，治疗前、后采用HAMD量表和护士观察量表(nurses observation scale for inpatient evaluation，NOSIE)进行评分。经过2个月治疗后，两组患者HAMD总分与治疗前相比均有一定程度下降，观察组HAMD总分较对照组低，NOSIE总分提高，社会参与度及日常生活活动能力分数也高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

Choi等[17]的相关试验也证实了音乐疗法在治疗PSD中的作用，试验组患者每次进行音乐治疗60 min，共治疗15次(1～2次/周)，试验结果用Beck抑郁量表来评估；结果显示，治疗15次以后试验组患者的抑郁情况有所改善(P＜0.05)。

以上试验表明，音乐治疗作为精神科的辅助治疗方法对PSD患者的全面康复起着一定的积极作用。

5 心理康复治疗

心理康复治疗是对患者进行心理干预与疏导，以帮助患者消除错误观念、树立健康心态的治疗方法。

钟秋园[18]通过对78例老年缺血性脑卒中患者的实验研究心理康复治疗对PSD的治疗效果。运用随机数字表法将78例患者分为对照组和治疗组，对照组患者给予常规药物治疗加运动康复训练，治疗组患者则在上述治疗的基础上加用心理康复治疗，分别于入组时及治疗4周后使用自编问卷、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、Fugl-Meye量表(运动能力)及Bathel指数(生活能力)进行测评，评价2组患者的临床治疗效果。经过为期4周的治疗后，心理康复治疗组患者的HAMD评分低于对照组，而其FMA评分及MBI评分明显高于对照组(P＜0.01)。

实验证明，对老年PSD患者进行临床治疗时，心理康复治疗可以收到较好效果，缩短治疗时间，提高患者的生活质量。

综上所述，PSD是脑卒中患者较为常见的一种精神失常症状，对脑卒中预后和患者的正常生活有着不利影响，应早期干预。目前经颅磁刺激、高压氧疗法、运动疗法、音乐疗法、心理康复治疗等治疗手段可取得一定治疗效果，促进患者康复，提高生活质量。但我们也应看到，大多数治疗PSD研究的样本量较小，缺乏大样本、多中心随机对照的临床研究，治疗标准化还需要更加精确丰富的数据和资料，这需要我们不断地探索和研究。

[1]Dafer RM，Rao M，Shareef A，et al.Poststroke depression[J].Top Stroke Rehabil，2008，15(1)：13-21.

[2]Morris PL，Robinson RG，Andrzejewski P，et al.Association of depression with 10-year poststroke mortality[J].Am J Psychiatry，1993，150(1)：124-129.

[3]Arseniou S，Arvaniti A，Samakouri M.Post-stroke depression：recognition and treatment interventions[J].Psychiatrike，2011，22(3)：240-248.

[4]Whyte EM，Mulsant BH.Post stroke depression：epidemiology，pathophysiology，and biological treatment[J].Biol Psychiatry，2002，52(3)：253-264.

[5]Chen Y，Guo JJ，Zhan S，et al.Treatment effects of antidepressants in patients with post-stroke depression：a meta-analysis[J].Ann Pharmacother，2006，40(12)：2115-2122.

[6]张琦祺，高俊鹏，蔡定芳.卒中后抑郁的药物治疗——过去、现在与未来[J].复旦学报：医学版，2011，38(2)：178-184.

[7]Kim BR，Kim DY，Chun MH，et al.Effect of repetitive transcranial magnetic stimulation on cognition and mood in stroke patients：a double-blind，sham-controlled tria1[J].Am J Phys Med Rehabil，2010，89(5)：362-368.

[8]Baeken C，Van Schnerbeek P，De Raedt R，et al.The effect of one left-sided dorsolateral prefrontal sham-controlled HF-rTMS session on approach and withdrawal related emotional neuronal processes[J].Clin Neurophysiol，2011，122(11)：2217-2226．

[9]陈运平，梅元武，孙圣刚，等.低频重复经颅磁刺激对慢性应激抑郁模型大鼠行为学及脑内单胺类神经递质的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2005，27(12)：724-727.

[10]Rossini D，Lucca A，Magri L，et al.A symptom-specific analysis of the effect of high-frequency left or low-frequency right transeranial magnetic stimulation over the dorsolateral prefrontal cortex in major depression[J].Neuropsychobiology，2010，62(2)：91-97.

[11]Sallustio F，Di Legge S，Rizzato B，et al.Changes in cerebrovascular reactivity following low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation[J].J Neurol Sci，2010，295(1-2)：58-61.

[12]Lekic T，Manaenko A，Rolland W，et al.Beneficial effect of hyperbaric oxygenation after neonatal germinal matrix hemorrhage[J].Acta Neurochir Suppl，2011，111：253-257.

[13]Sims J，Galea M，Taylor N，et al.Regenerate：assessing the feasibility of a strength-training program to enhance the physical and mental health of chronic post stroke patients with depression[J].Int J Geriatr Psychiatry，2009，24(4)：76-83．

[14]Stuart M，Benvenuti F，Macko R，et al.Community-based adaptive physical activity program for chronic stroke：feasibility，safety，and efficacy of the Empoli model[J].Neurorehabil Neural Repair，2009，23(7)：726-734.

[15]Smith PS，Thompson M.Treadmill training post stroke：are t here any secondary benefits？A pilot study[J].Clin Rehabil，2008，22(10-11)：997-1002.

[16]朱建中，周兆新，张恒.音乐疗法对脑卒中后抑郁患者的康复作用[J].中国康复，2010，25(6)：437-438.

[17]Choi AN，Lee MS，Lim HJ.Effects of group music intervention on depression，anxiety，and relationships in psychiatric patients：a pilot study[J].J Altern Complement Med，2008，14(5)：567-570.

[18]钟秋园.心理康复治疗对老年脑卒中后抑郁病人的影响[J].现代预防医学，2012，39(10)：2509-2510.

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