八黄汤内外兼治治疗白塞氏病

魏 璐 杨德才

1湖北中医药大学，武汉 430065

2湖北省中医院，武汉 430061

贝赫切特综合征又名白塞氏病，是1937年土耳其眼科医师Behcet首先报道的一组以口腔溃疡、生殖器溃疡和眼色素膜炎为主要临床表现的慢性、复发性疾病，有时增剧及缓解。早期文献均局限在眼、口及生殖器方面，现已知本病是侵犯多器官的全身性疾患。而中医所讲的狐惑病，相当于现代医学的白塞氏综合征，一种与肝脾肾湿热内蕴有关的口、眼、肛(或外阴)溃烂，并有神志反应的综合征。

1 病因病机

1.1 现代医学对白塞氏病的阐述

病因尚未确定，可能与病毒、链球菌、结核分枝杆菌感染、结缔组织病、环境因素、微量元素改变(病变组织内，多种微量元素增高，有机氯、磷及铜增高)均密切相关，与遗传因素也密切有关，如与HLA-B5有关者可达61%～88%，与HLA-D亦有一定关系，故认为有遗传免疫因素参与，系常染色体显性遗传。近年有纤溶系统缺陷学说，基本上认为本病患者的纤溶系统处于低下状态，容易使多组织器官发生血管炎或血管栓塞。

1.2 传统医学对白塞氏病的认识

相似于《金匮要略》所述之“狐惑病”症状，狐惑病首载于《金匮要略·百合病狐惑阴阳毒篇》，文内云：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蚀于上部则声嗄，甘草泻心汤主之”。临床多见于虚中夹实，阴阳不济，湿热邪毒蕴结心肝脾经，上熏下迫所致。心开窍于舌，脾开窍于口，心脾积热上蒸，即出现口唇舌溃疡，肝经开于目，肝经湿热循经上越，则双目红赤；肝脾两经湿热下迫，出现二阴溃烂，二阴为肝经循行之部位[1]。其中《医学汇略》所阐述：“湿之为病最多，人多不觉湿来，但知避风避寒，而不知避湿者，因其害其最缓最隐而难以查也”，强调了湿邪致病的隐蔽性和缠绵性。夫湿为阴邪，易阻碍气机，其性重浊黏腻，来去徐缓，病势缠绵，一旦侵犯人体，深入脏腑，隐匿经隧，化为湿毒，则伺机作变。故《诸病源候论·伤寒病诸候下·伤狐惑候》论述狐惑的病因时云：“皆湿毒气所为也”。

1.3 杨德才教授经验

湿毒蕴结是白塞氏病发病的病理基础，且贯穿于疾病的始终。湿、热、毒为该病的主要致病因素，其病位主要在肝、肾、脾[2]。湿为重中之重，应紧抓其主因，为其治疗紧抓其源。疾病在演变过程中，必衍生其他致病因素。正气存内，邪不可干，其中正气不足，不能驱邪外出。病邪存于内，虽症现于外，必体内有毒蕴已久。

2 治疗原则

2.1 现代医学治疗方法

以休息为主，增加营养，服用维生素B、维生素C等。在急性期应用肾上腺皮质激素类药物，如泼尼松(强的松)口服。但在血栓性静脉炎及中枢神经系统受累者，使用激素时常需同时应用抗生素。病情稳定后，应逐渐减少激素剂量。免疫抑制剂，如环磷酰胺或硫唑嘌呤等与激素联合应用，也有一定的疗效。

2.2 传统医学治疗方法

《金匮要略》所载甘草泻心汤为正治方。在慢性期，可用中医治疗，以清热、解毒、燥湿、祛风、止痒和止痛为主。注意保持外阴清洁、干燥、减少摩擦等。

2.3 杨德才教授治疗心得

杨德才教授认为该病以现代西药治疗，虽然短期起效快、疗效好，但是其毒副作用较大，尤其对于有生育要求的育龄人群。所以在应用免疫抑制剂同时，加以中药内服外用，在一定程度上可加强西药疗效，减轻毒副作用，中药本身具有治疗效果，有一举两得之用。应及早采用中西医结合治疗手段控制此疾病的进展，以免造成脏器不可逆的损害。所以杨德才教授继承古代“中土安则四脏皆安”原则，在治疗上主要以健脾祛湿、清热解毒为主，病久辅以祛风祛瘀。故治病应探本求源，《素问·标本病传论》云：“知标本者，万事万当，不知标本者，是谓妄行。”在治疗选药上，避免过度苦燥劫阴伤正，而多以甘淡平各、味轻气薄之品，不急不燥，缓缓调之，师者结合临床经验，拟以八黄汤加减内服外洗，药简、效宏，灵活加味寓于其中。八黄汤主方为黄芩10 g，黄柏10 g，黄连10 g，生地黄15 g，黄芪15 g，二花10 g，连翘15 g，菊花10 g。

3 辨证分型

3.1 脾经湿热型

以口腔溃疡与眼睑病变为主，伴有轻度或无二阴溃疡，伴有口臭、口黏，头身重，舌红，苔黄腻，脉滑数。以八黄汤加泻黄散加减，取泻黄散“不清之清，不泻之泻”之妙。加用桅子清三焦之湿热，藿香、佩兰以除湿和中，蝉蜕祛风除湿。每日1剂，水煎服。同时配伍口服中药加一味苦参煎汤外洗阴部。

3.2 肝经湿热型

口腔、二阴、眼部溃疡严重，且反复发作，伴有口苦，胁肋胀痛，易怒，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。治以舒肝解郁，清热利湿，主方为八黄汤，加用丹桅逍遥散，以丹皮、薄荷、当归、白芍、茯苓、车前子等清肝络，除湿热，射干、马勃、玉蝴蝶以清肺利咽[3]。同时配伍口服中药加一味苦参、白鲜皮、地肤子煎汤外洗阴部。

3.3 肝肾阴虚型

患者反复发病多年，长期使用糖皮质激素，均有不同程度眼、口、外阴病变症状，伴盗汗，五心烦热，脉细数。治以清热养阴，导泄郁热，取“滋水涵木”之意。药以八黄汤为主方，加用沙参、麦冬、乌梅、百合以养肝阴，清内热。亦同时配伍口服中药加一味苦参煎汤外洗阴部。诸药相伍，滋阴降火，水火相济，再兼外洗外敷等法配合治疗，故取得良好效果[4]。

3.4 外治法

杨德才教授认为，本病病机复杂，病因不明，症状变化反复，缠绵难愈，且湿邪熏蒸于外，每有皮肤黏膜损伤之外症，临证用药宜内外兼治，缓以图之。也可给予淡盐水漱口，或者冰硼散涂于患处。

4 体会

白塞氏病发病机制目前尚未明确，目前多以与某一型病毒感染、免疫功能低下或亢进相关。基于上述原因可能与激活了补体系统异常，造成了免疫复合物在机体血管沉着，产生自身抗体导致免疫功能紊乱，其病理基础是血管炎，以小血管和静脉为主的充血，血管通透性增加，纤维蛋白和淋巴细胞渗出，管腔内有血栓形成，管壁增厚，狭窄最终破溃出血坏死，主要表现为口腔、舌、外阴溃烂等[5]。中医学认为本病主要发病部位在于肝经循行和络属之处，经络循行部位和脏腑都可以反应脏腑病证，故从肝脾论治为主。杨德才教授拟八黄汤，直切该病病机之源，治其根本。白塞氏病缠绵难愈，西医多以糖皮质激素类及免疫抑制剂药物维持，此类药物类似于中药中偏燥性药物，易助阳伤阴，随着激素撤、停，可呈现湿热、瘀热等证。临床辨证必须透过现象看本质。拟方八黄汤，方中黄芩、黄柏、黄连清热燥湿，泻三焦之火热，导热下行，使三焦之火得降；二花、连翘、菊花清热解毒；黄芪甘温补虚，益气扶正，以驱邪外出；生地清热凉血活血；其中黄芪与二花配伍托毒外出，标本兼治。全方共奏清热解毒、利湿通络之功。内服与外洗同时并进，双管齐下以利于更好控制疾病。根据患者疾病阶段的不同，灵活应用加减。张景岳谓：“夫意贵圆通，用嫌执持，则其要也，圆通宜从三思，执持须有定义。既能执持，又能圆活，其能方能圆之人乎。”圆活和执持是辨证的统一，即辨证紧扣其病机，治疗上又寓有较大的灵活性，亦必须随证加减。

[1] 马武开.白塞氏病的中医病因病机探讨[J].江苏中医药，2003，24(7)：7-8.

[2] 张丰川，崔晓光.从肝脾论治白塞氏病23例[J].中国民间疗法，2002，10(6)：57-58.

[3] 崔光革.土苓百合梅草汤加味治疗白塞氏病28例临床体会[J].吉林中医药，2006，26(11)：31-32.

[4] 胡启梅.内服外洗治疗白塞氏病20例[J].中国民间疗法，2002，10(11)：30-31.

[5] 刘荣荣，王敏莉，王粉荣.白塞氏病62例临床分析[J].陕西医学杂志，2010，39(7)：925-926.