二次穿透角膜移植术治疗真菌性角膜溃疡术后复发

黄文丽 吕志刚包菁

·诊治分析·

二次穿透角膜移植术治疗真菌性角膜溃疡术后复发

黄文丽 吕志刚★包菁

真菌性角膜溃疡术后易复发［1］，再次手术术式选择复杂难度大，并发症多，处理较为棘手。作者自2007年1月至2012年12月对随访资料较为完整的17例（17眼）真菌性角膜溃疡术后复发病例施行二次穿透性角膜移植术，随访3～11个月，平均5.2个月，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 17例（17眼）真菌性角膜溃疡术后复发患者中，男9例，女8例；年龄20～45岁。其中板层角膜移植术后2例（2眼），穿透性角膜移植术后15例（15眼）。右眼6例、左眼11例。采用新鲜角膜材料行穿透角膜移植3眼，深低温全眼球保存材料14眼。真菌性角膜溃疡17例，其中1例合并棘阿米巴感染。

1.2 方法 常规2%利多卡因+0.75%布比卡因各50%，球后及眼轮匝远端阻滞麻醉，开睑器开睑，上、下直肌牵缝线，植床口径原则上应大于复发灶边缘或原口径1mm以上，植片＞植床0.5～1mm，术中0.02%氟康唑充分冲洗前房积脓，并用镊子仔细清除房角处、虹膜、晶体表面脓膜，10-0尼龙线间断缝合16～20针，生理盐水或消毒空气恢复前房，术毕球结膜下注射庆大霉素2万U。

1.3 术后处理 术后氟康唑静脉滴注，局部滴用二性霉素B、酮康唑，妥布霉素眼液，消炎痛口服，术后2周局部加用环孢霉素A眼液，防止免疫排斥反应。

2 结果

2.1 疗效 疗效判定参考张红分类法［2］分为：治愈、显效、有效和无效。17例二次手术病例治疗无效2例，15例获临床治愈，3例新鲜角膜移植均手术成功，术后视力2例＞0.05，1例术后发生混合型排斥反应，视力Fc/33cm。3例术后再次真菌复发，其中1例行眼内容剜出术，2例行眼内容剜出加义眼台植入术。12例保存材料视力在光感～FC/33cm之间，角膜植片边缘不同程度新生血管侵入，基质呈半透明或白斑状。

2.2 术中并发症：晶状体、玻璃体脱出2例。

2.3 术后并发症 前房积脓1例，于术后第二天发生。高眼压5例，其中1例发生睫状环阻滞青光眼，行玻璃体前段切割术后眼压正常。上皮迟缓愈合6例。并发性白内障1例，真菌复发3例，排斥反应1例，脉络膜脱离1例，周边虹膜部分前粘连5例。

3 讨论

由于真菌菌丝能垂直和平行生长，并在角膜基质层内扩散［3］，加上真菌毒素，蛋白分解酶，及可溶性真菌抗原的作用，真菌菌丝穿破后弹力层进入前房，甚至侵入眼内，故术后常出现复发，使治疗变得更为困难。

3.1 手术方式选择 作者认为正确选择术式是避免复发的关键。再次穿透角膜移植术手术方式选择，对手术成功较为重要，由于二次手术植片直径＞9mm，故术中予3、6、9、12作虹膜周切，以防继发性青光眼。板层角膜移植复发是因环钻过小或切除病灶过浅，致使有些肉眼看不到的菌丝残留，故二次手术应选择穿透角膜移植术，选择略大环钻及将污染的植床去除，可获得成功［4］。

3.2 手术要点 （1）真菌性角膜溃疡术后复发病人，虹膜反应重，虹膜无弹性，易碎，切除时宜少量、多次进行。（2）大口径植孔，虹膜全切时，应充分有效麻醉及眼压控制。本组1例突然眼睑挤压，眼压升高，虹膜突出。（3）术中0.02%氟康唑充分冲洗脓液，用镊子仔细清除前房角、虹膜表面、晶状体表面的脓膜及渗出物。前房积脓是术后真菌复发的重要隐患，必须彻底清除。（4）植床大的创缘角膜常因病变致疏松，缝针穿过角膜时原有阻力感不明显，应仔细端端缝合，以防植床侧缝在结膜上，致创口对合不良。（5）二次手术后复发的主要原因：病变范围广泛，累及全角膜，切除不彻底，术后真菌向植片及眼内蔓延，炎症反应剧烈，导致真菌性眼内炎和植片溶解［5］。术中认真清除病变组织，但术中一般不摘除晶状体，以防感染向后扩散。不同菌属对抗真菌药物的敏感性不同，术中切除角膜组织标本的阳性率高，这与溃疡灶的大小、位置等客观因素有关，也与标本取材质量的好坏等主观因素有重要的关系，需重视术中切除组织的真菌培养，以提高真菌培养的阳性率，为临床的诊治提供依据［6］。

3.3 材料选择 原则上再次手术应选择新鲜角膜材料，3例新鲜材料术后视力恢复满意。保存材料由于无角膜内皮细胞，术后1个月后基质常呈半透明混浊，仅能起到保留眼球作用，等待新鲜角膜再次行穿透性角膜移植术，故在新鲜角膜紧缺的情况下，使用深低温全眼球保存材料行治疗穿透性角膜移植术也是一种挽救患眼的选择。

3.4 术后高眼压 二次穿透角膜移植术后易产生高眼压，术后早期，虹膜前、后粘连、房水分泌增加、前房角渗出积脓、房角水肿或前房出血致高眼压。本组1例，经止血、抗炎、降眼压治疗后眼压控制；1例术后因发生睫状环阻滞性青光眼，经前段玻璃体切割术后眼压恢复正常。

3.5 前房恢复 穿透角膜移植术可用生理盐水或消毒空气恢复前房，为防气体进入晶状体后方，可在前房内注入少许粘弹剂，再在粘弹剂内注入消毒空气。

1 董晓光,谢力信,史伟云,等.穿透性角膜移植治疗真菌性角膜溃疡的评价.中华眼科杂志,1999,35(5):386～387.

2 张红,王雨生,惠延年.真菌性角膜溃疡的临床治疗观察.国际眼科杂志,2004,4(3):562～564.

3 伍桂军,易攀,周宏珍,等.部分穿透角膜移植治疗真菌性角膜溃疡的临床观察.中国实用眼科杂志,1998,16(5):280～282.

4 郭浩轶,祝磊,张月琴.真菌性角膜溃疡移植术后早期复发的治疗回顾性分析.中国实用眼科杂志,2003,21(2):117～119.

5 林雨,孙涛.穿透性角膜移植治疗真菌性角膜溃疡的初步观察.中国伤残医学,2010,18(6):65～66.

6 鹿秀海,高彦,张莉,等.真菌性角膜炎334例的病原学分析.中华眼科杂志,2013,49(1):12～15.

浙江省科技厅项目（2007C30042）

321000 浙江省金华市中心医院眼科

*通讯作者