腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤患者临床应用价值

周东 周小庆 项龙波 尚徐敏 尤升杰

腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤患者临床应用价值

周东 周小庆 项龙波 尚徐敏 尤升杰

目的观察行腹腔镜肾部分切除术（LPN）治疗肾肿瘤患者临床应用效果。方法2008年1月至2011年12月采用腹腔镜经腹腔途径对60例肾肿瘤患者行LPN。病理检查结果为局限性肾透明细胞癌35例，乳头状肾细胞癌1例，嫌色细胞癌1例，肾血管平滑肌脂肪瘤23例。肿瘤直径2.0～5.0cm，平均直径3.6cm。左侧36例、右侧24例。观察手术时间、术中出血量、住院天数，并发症及手术效果。结果60例手术均顺利完成。平均手术时间50～130min，平均时间75min。52例患者平均血管阻断时间15～45min，平均时间24min，术中平均出血量50～350m1，平均出血量100ml。1例术后出现迟发出血，予以保守治疗，1例术后出现漏尿。住院时间8～17d，平均住院时间9.5d。随访4～36个月肿瘤无复发。结论LPN安全、有效、出血少、恢复快。

肾肿瘤 肾部分切除术 腹腔镜

目前肾肿瘤发病率呈上升趋势，以往均行根治性切除，病人肾功能损害大，恢复慢，住院时间长，本院于2008年1月至2011年12月采用腹腔镜经腹腔途径对60例肾肿瘤患者行腹腔镜肾部分切除术（laparoscopic partial nephrectomy，LPN），收到良好效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组60例，男47例，女13例；年龄28～81岁，平均年龄55岁。术前28例为体检发现，29例表现为轻微腰痛或腰部不适，2例表现为乏力症状，1例以发热就诊。肿瘤直径2.0～6.0cm，平均肿瘤直径4.1cm。肿瘤位于左侧36例、右侧24例，其中含孤立肾肾癌1例。术前均行超声和增强CT检查，肿瘤位于肾上极39例、肾下极21例。60例肿瘤以外生为主或部分突出肾表面。术前肾功能检查均正常。60例均行LPN，均经腹腔途径。

1.2 手术方法 取全身麻醉，留置导尿。取健侧70～90°卧位。于患者脐缘以气腹针穿刺入腹，CO2持续注入，维持腹腔内压力12～14mmHg。置入10mm套管，建立观察通道，30°直视下于患侧腹直肌外缘肋缘下、腋中线肋缘下、腋前线平脐水平分别置入10mm和5mm、5mm套管。超声刀打开侧腹膜和肝肾或脾肾韧带，再打开肾周筋膜及脂肪囊，充分游离肾脏，显露肿瘤，电凝钩在肿瘤周围肾包膜表面切出计划切除的界限；仔细游离根部肾蒂并暴露肾动脉，60例均采用Bulldog血管夹阻断肾动脉，术中沿预定切除界限用剪刀切除肿瘤及周围0.5～1.0cm的肾脏组织，切缘取组织作快速冷冻切片。对于有集合系统破坏者先用3-0可吸收线缝合集合系统，然后缝合创口基底，1-0可吸收线8字缝合肾实质，开放肾动脉，观察创面有无活动性出血，对于创面有活动出血区，再次用可吸收线8字缝合。待观察肾切口无活动性出血，即用2-0可吸收缝线连续缝合肾周筋膜。标本放入自制标本袋取出。肾周置入引流管，撤镜，缝合穿刺口，结束手术。

2 结果

60例手术均顺利完成。手术时间50～130min，平均手术时间75min。52例患者血管阻断时间15～35min，平均血管阻断时间24min。术中出血量50～350ml，平均出血量100ml。无一例中转开放手术。1例术后出现迟发出血，予以保守治疗3d，再作DSA检查，发现肾手术区动脉出血而行超选栓塞治疗。住院时间8～17d，平均住院时间9.5d。病理检查结果为局限性肾透明细胞癌35例，乳头状肾细胞癌1例，嫌色细胞癌1例，肾血管平滑肌脂肪瘤23例。随访4～36个月肿瘤无复发。

3 讨论

LPN保留了全部或部分肾脏功能，从而使患者免受或减少肾脏功能不全所带来的问题。早期的肾部分切除术，一般应用于＜4cm肿瘤。而此后人们研究发现对于（T1a）肿瘤、肾门处肿瘤、中央型肿瘤及孤立肾肾肿瘤均是安全可行的，LPN对肿瘤控制与开放肾部分切除（open partial nephrectomy，OPN）和根治性肾切除是相当的［1］。Lane等对557例LPN术后5年的随访显示局部复发率为2.7%，未见远处转移的患者，无一例肾功能正常的患者术后出现肾功能不全，患者总生存率和肿瘤特异性生存率分别为86%和100%［2］。LPN基本原则就是复制OPN，彻底切除肿瘤，保护肾功能，降低并发症及减少手术创伤。

肾血管的控制：肾部分切除目的是为了保留肾功能，过长的肾阻断必然影响肾功能的恢复，因此肾热缺血时间相当程度上决定手术的质量［3］。手术创面的无血或少血处理给手术创造良好条件，因此，作者认为LPN在临床实施中以Bulldog夹完全阻断肾蒂血管，能达到较好的止血效果，以减少出血，尽快处理好肾切口，减少热缺血时间。本组初期偶有阻断时间＞0.5h，手术熟练后一般在20min左右即可完成。术前的CTA检查可预先了解肾血管，术中充分阻断肾动脉，减少术中出血。作者选择在肾蒂根部阻断也是减少肾二级血管的遗漏阻断，也减少肾蒂解剖的风险，手术操作容易。

肿瘤的切除与切缘：肿瘤切除的方法很多，有电灼、超声刀、剪刀等［4］，作者认为冷切除是保护肾脏的最好方法，而且可以清晰处理创面，一方面肿瘤切除更可控，即可较好做到满意的切缘，同时给手术缝合创口创造更好的条件。Gill［5］认为，腹腔镜肾部分切除术的效果和开放肾部分切除术相同，保留肾功能良好，所有肾手术切缘病理切片阴性。一般肿瘤切除容易形成飞碟样，即肿瘤边缘容易做到满意，但基底部因较保守而紧贴肿瘤切除，甚至切破包膜，因此，为了保证手术切缘阴性，须对肿瘤基底部有足够切除，宁可集合系统损伤也要保证肿瘤的根治。

肾脏创面的处理：肿瘤切除后肾脏创面的处理是手术的重要环节，Shekarriz等［6］指出，使用水刀切割肾脏实质能够完整地保留集合系统，再用钛夹夹闭后切断，则能可靠封闭集合系统。作者采用基底部和肾实质分层缝合方法，有效减少术后出血和漏尿并发症的发生。对于明确有集合系统损伤的病例，则主张确切的集合系统连续缝合；基底部3-0连续兜底缝合是减少术后再出血的关键，缝合时可用Hem-o-lock代替打结，减少缝合时间。基底部缝合后肾实质用1-0可吸收缝线连续缝合，缝线中用Hem-o-lock夹闭来加强缝合的紧密性，同时减少缝线对实质的割裂，减少术后再出血。一旦术后创面出血，必须叮嘱患者绝对静息平卧，减少活动防止加重出血。保守治疗中如果出现集合系统的大出血甚至需要膀胱冲洗或血液循环系统不稳定，选择DSA栓塞是积极的做法。一旦肾动脉造影发现出血点，进行血管超选并明胶海绵栓塞或弹簧圈栓塞，见效迅速。

1 Aron M, Tuma B. Laparoscopie partial nephrectomy:newer trends. IndianJ Urol,2009,25:516～522.

2 Lane B R,Gill I S.5-Year outcomes of laparoscopic partial nephrectomy.J Urol,2007,177:70～74.

3 siRS.Saint-Elie DT,ZimmermanG J,et a1.Mechanisms ofhemostatic failure during laparoscopic nephrectomy:review of Food and Drug Administra-tiondatabase.Urology,2007,70(5):888～892.

4 Brandina R.Aron M.Laparoscopic partial nephrectomy:advances since 2005.Curr Opin Urol,2010,20:111～118.

5 Gill IS, Desai MM,Kaouk JH,et al.Laparoscopic partial nephrectomy for renal tumor:duplicating open surgical techniques.J Urol, 2002, 167(2ptl):469～476.

6 Shekarriz H, Shekarriz B, Upadhyay J, et al. Hydrojet assisted laparoscopic partial nephrectomy: initial experience in a porcine model. J Urol, 2000, 163(3):1005～1008.

ObjectiveTo explore the clinical effects of treating the patients with kidney tumors with laparoscopic partial nephrectomy(LPN).Methods60 patients of kidney tumors were treated with transperitoneum LPN.The pathology conf rmed partial clear cell carcinoma of kidney in 35 cases, papillary renal cell carcinoma in 1 case, chromophobe carcinoma in 1 case, angiomyolipoma of kidney in 23 cases. The tumors’ sizes were 2.0～5.0cm in diameter with an average diameter of 3.6cm. There were 36 right tumors and 24 left tumors. The operation time, intraoperative blood loss, days of hospitalization, complications and surgical outcome were recorded and evaluated.ReseultsAll the 60 operations were successfully performed, the operation time were 50～130min，with 75min in average。52 patients had 15～45min vascular occlusion with the average of 24min，the intraoperative blood loss was 0～350m1，with average of 100ml.Delayed postoperative bleeding happened in 1 case which were managed conservatively, leakage of urine occurred in 1 case. The hospital stay was8～17d，with average of 9.5d. All the patients were followed up 4～36 months, no recurrenc occurred.ConclusionsLPN is a safe, effective operative with reduced blood loss and fast recovery.

Kidney tumor Partial nephrectomy laparoscopic surgery

323000 浙江省丽水市人民医院泌尿外科