手术切除联合术中125I 植入治疗36例深部小肝癌疗效分析

许世江 郑书伟 余发全

手术切除联合术中125I 植入治疗36例深部小肝癌疗效分析

许世江 郑书伟 余发全

目的探讨深部小肝癌的诊断及治疗经验。方法回顾分析2009年5月至2013年4月诊治的36例深部小肝癌患者的临床资料。结果深部小肝癌术前确诊率低，术中定位困难，易残留，如行广泛切除，病死率及肝功能衰竭发生率高。结论（1）超声引导下肝穿刺活检很大程度上提高了深部小肝癌术前诊断阳性率。（2）术前超声引导下经皮肝穿刺美蓝定位，使术中病变定位准确，可减少肝组织损伤及出血量，缩短手术时间，降低术后发生肝功能衰竭的风险。（3）在美蓝定位基础上，行不规则肝部分切除术，病变切除彻底，且在切除病灶基础上使更多的肝组织得以保留，进一步降低术后病死率及肝功能衰竭发生率，实用价值很高。（4）术中对肿瘤切除创面进行125I 放射性粒子植入，能进一步提高深部小肝癌治疗效果。

深部小肝癌125I 放射性粒入植入 治疗

随着肝癌诊疗知识的普及、诊断技术的提高和对体格检查的重视，小肝癌检出率日益增高［1］。深部肝实质内的小肝癌术前确诊困难。近年来非手术方法出现较多，发展较快，但目前手术切除仍是最有效的治疗方法［1］。深部小肝癌术中准确定位困难，尤其伴有严重肝硬化的患者。患者对小肝癌治疗的预后要求高，但术中肿瘤周围的无瘤肝组织切除范围常不能达到根治性切除的原则要求，且此类患者不能耐受大范围的手术切除。作者自2009年5月至2013年4月对本科收治36例深部小肝癌患者，采用手术切除联合术中125I植入治疗，效果满意。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组36例，男24例，女12例；年龄38～64岁，平均49岁。36例患者中，有12例无临床症状，行B超、CT检查时发现，24例因上腹部疼痛不适行B超、CT检查时发现，27例有“乙型肝炎”病史或表面抗原阳性，33例AFP检查高于正常，B 超及CT均提示单发实质性占位，位于肝实质深部，直径l.5～3.0cm。27例合并不同程度肝硬化，病变位于肝右叶者21例、左叶者15例。

1.2 诊断及手术方法 肝穿刺活检是评估肝病性质、病变程度及治疗效果的最重要的方法。Mahl 等指出肝病的确诊最终依赖于组织病理学标准［2］。全组患者均于术前行超声引导下肝穿刺活检，穿刺针为美国 Bard Magnum 自动弹射式活检枪18G活检针。穿刺时，选择距肿瘤最近的部位垂直进针，将穿刺针沿超声引导线快速进入肝内病变部位，按动击发开关，枪响针出，取出肝组织标本立即用10%中性甲醛溶液固定送检，每次取材1～3针。36例患者经病理学证实均为原发性肝癌。36例患者均于手术前一天行超声引导下经皮肝穿刺美蓝标记定位肿瘤，本组选用22G千页针，同穿刺活检方法进针，当针尖进入肿瘤中心时，边注射美蓝边退针。手术时采用气管内插管、全身麻醉，仰卧位，肿瘤位于肝右叶者，可将右侧垫高，均取右侧肋缘下切口，充分游离暴露相应部位肝脏，找到肝脏表面穿刺点，蓝色痕迹点，于距此点最近肝缘向标记点方向先切开一小口，逐渐深入切开肝脏组织，发现肿瘤后再根据根治性切除的原则［3］，距离瘤体约1cm左右将其连同周围的无瘤肝组织一并切除，切除后形成类似“烧瓶状”的手术创面。由于瘤体较深，切除中需注意避免挤压肿瘤，以防肿瘤破裂造成医源性播散。为提高治疗效果，对肿瘤切除创面进行125I放射性粒子植入。125I粒子由北京飞天兆业科技公司提供，粒子活度2.96×107Bq/粒（0.8mci/粒），粒子直径（0.8±0.02）mm，长度（4.5±0.2）mm，外有钛合金包裹，组织穿透力0.5～1.7cm，半价层0.25cm铅，半衰期为60.02d。粒子植入前均获得患者及家属知情同意并签署知情同意书。术前均根据CT、MRI图像测量肿瘤长宽高径，图像输入计算机立体定位治疗计划系统（treatment plan system）勾勒出肿瘤轮廓，进行计划设计，计算布源粒子数量及活度，术中将穿刺针插入肿瘤切除创面，深度10mm，然后按每间隔1cm的间距，依次将粒子植入，边缘种植的粒子应位于肝包膜下5～10mm，操作中应注意避开胆管及大血管，加强生命体征监测，粒子植入后用可吸收止血纱布包裹肿瘤切除创面，防止胆瘘［4］。术中常规阻断第一肝门，同时于创面附近放置橡胶引流管。

2 结果

36例患者术后均恢复顺利，无一例死亡及发生肝功能衰竭。病理检查均提示肝细胞肝癌，且于切除肝组织切缘多点取材，均未发现肿瘤细胞，术后对28例患者进行定期随访，随防时间5～24个月，经CT扫描未发现粒子移位及肿瘤复发。

3 讨论

3.1 小肝癌的定义 小肝癌（Small Hepatoce-llular Carcinoma.SHC），又称为亚临床肝癌或早期肝癌，临床上无明显肝癌症状和体征。最先由日本学者Okuda于1977年提出，其给予“小肝癌”的定义是：肝癌的单个癌结节最大直径＜4.5cm，或不超过4个癌结节并其中最大的一个直径＜3.5cm［5］。我国的小肝癌标准是：单个癌结节最大直径＜3cm；多个癌结节数目不超过2个，其最大直径总和应＜3cm［6］。随着小肝癌的检出率日益增多，其诊治在今后肝胆外科工作中将占有越来越重要的地位。

3.2 小肝癌的诊断 超声引导下经皮穿刺组织学活检以其微创、快捷、并发症少及确诊率高等优势对小肝癌的临床早期诊断具有重要价值［7］。

3.3 深部小肝癌的术中定位 病灶的准确定位是手术切除成功的关键，通常术中探查依靠术者肉眼观察和手法触摸来判定与发现病灶，但鉴于该类病变病灶较小，且位于肝实质深部，很难检及［8］。以往主要根据术前影像学检查结果估计肿瘤位置并切开探查，盲目性较大，增加了肝组织损伤及出血量，且因反复探查及盲目切除过多肝组织，增加了患者术后发生肝功能衰竭的风险。鉴于病灶较小，位置较深，术中B超定位后寻找肿瘤有时仍有困难［9］。作者采用术前超声引导下经皮肝穿刺美蓝定位的方法，能够迅速准确找到病变，节省术中B超定位时间，减少手术及麻醉时间，在缺乏术中B超检查设备的基层医院也能开展。

3.4 手术切除联合放射性粒子植入方法的探讨 直径≤3cm的肝癌，若其伴有肝硬化，则肝硬化的程度通常较重，故采用大范围切肝可导致肝功能衰竭等并发症发生，增加患者术后病死率。作者采用以美蓝标记针道为指引行不规则肝部分切除术，在切除病灶基础上使更多的肝组织得以保留，进一步降低术后病死率及肝功能衰竭发生率。深部小肝癌治疗的预后要求高，而因其位置深，术中肿瘤周围的无瘤肝组织切除范围常不能达到根治性切除的原则要求，为提高治疗效果，在肿瘤切除创面植入125I放射性粒子，对局部可能残留的肿瘤细胞进行内在放疗，与手术配合，能进一步提高深部小肝癌治疗效果。

超声引导下自动活检枪肝穿刺活检很大程度上提高了深部小肝癌术前诊断阳性率。同时对术中不易探及的深部小肝癌行美蓝定位，在美蓝定位基础上，行不规则肝部分切除术，病变切除彻底，减少了肝组织损伤及出血量，缩短手术时间，且在切除病灶基础上使更多的肝组织得以保留，降低术后病死率及肝功能衰竭发生率，实用价值很高。术中对肿瘤切除创面进行125I放射性粒子植入，对局部可能残留的肿瘤细胞进行内在放疗，以进一步提高深部小肝癌治疗效果。

1 杨广顺,杨宁.肝脏深部微小肝癌的诊疗.肝胆胰外科杂志, 2008,20(4):229～230.

2 Mahl TC. Approach to the patient with abnormal liver tests. Lippincotts Prim Care Pract,1998,2(4):379～389.

3 周学平,杨广顺,卢军华,等.原发性肝癌切肝量的前瞻性研究.中华外科杂志,2005,43(21):1370～1374.

4 吴林霖,罗剑钧,颜志平,等.门脉支架及TACE联合或未联合血管内植入碘-125(125I)粒子条治疗肝癌合并门脉主干癌栓（MPVTT）的随机对照研究. 复旦学报(医学版) ,2013,40(3):354～359.

5 黄志强.肝切除与肝癌治疗:小肝癌,传统外科过时了吗?外科医生的观点.腹腔镜外科杂志,2010,15(11):801～903.

6 吴孟超.应重视小肝癌的诊断与治疗.中华医学杂志,2007, 87(30):2089～2091.

7 张旭,杨冬艳,孙志霞,等.超声引导下穿刺活检对小肝癌早期诊断的应用价值.吉林医学,2007,11:1253～1255.

8 杨连粤,房峰.肝脏微小占位病变的术中定位.中国实用外科杂志,2006,9:659～661.

9 赵文和,马志敏,周杏仁,等.肝脏微小占位病变的手术定位与切除.中华肝胆外科杂志,2002,03:145～147.

ObjectiveTo explore the diagnosis and treatment of deep minute hepatocellular carcinoma（HCC）.Method36 cases of deep minute hepatocellular carcinoma treated in 12th hospital（from May，2009 to April，2013）were retrospectively reviewed.ResultDeep minute hepatocellular carcinoma is diff cult to diagnosed and located in early period. Furthermore，extensive resection leads to high risk of mortality or liver failure.Conclusion（1）Percutaneous transhepatic cholangiography（PTC）guided by ultrasonography is helpful to the accuracy of diagnosing。（2）Coeruleum methylenum PTC can locate tumor accurately and shorten operation time and reduce liver injury and risk of liver failure。（3）On the base of Coeruleum methylenum PTC irregular liver resection can preserve more tissue and reduce postoperative mortality and possibility of liver failure。（4）The125I radioactive seeds implanted in patients can further improve the therapeutic effect of subclinical hepatocellular carcinoma.

Deep minute hepatocellular carcinoma Diagnosis Treatment

844200 新疆疏勒县 解放军第十二医院外一科