乳晕去表皮对偶菱形真皮脂肪瓣联合持续牵引矫治重度乳头内陷

孔祥红, 周莉萍, 李 岩, 张志华, 储海函

临床总结

乳晕去表皮对偶菱形真皮脂肪瓣联合持续牵引矫治重度乳头内陷

孔祥红, 周莉萍, 李 岩, 张志华, 储海函

乳头内陷； 对偶菱形； 乳晕真皮脂肪瓣

乳头内陷是女性较常见的乳房畸形之一，不但影响女性乳房的整体形态和美观，还给女性身心健康带来极大影响。研究发现乳头内陷也是造成乳房感染性及肿瘤性疾病的因素之一[1-2]。Park 等[3]统计未婚女性乳头内陷发生率为3.26%。自2008年1月至2011年10月, 笔者用乳晕去表皮对偶菱形真皮脂肪瓣联合持续牵引，矫治重度乳头内陷，手术效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共11例, 年龄29～41 岁，平均34岁。均已婚，8例已育。均无哺乳要求,为先天性的双侧重度乳头内陷女性。由于内陷的乳头周围易于包藏污垢，术前1周嘱患者每天用温水清洗内陷乳头，并涂碘伏消毒1、2 次。

2 手术方法

2.1 麻醉 患者取平卧位，常规消毒铺巾。用0.5%利多卡因加肾上腺素(1∶20 万)于乳头根部及周围做局部浸润麻醉。

2.2 术前设计 将内陷乳头挤出，用1号丝线贯穿缝合乳头，牵出至正常位置，用亚甲蓝标出乳头范围, 圆形直径8～10 mm。经乳头正中水平线上内外两侧设计菱形皮瓣ABCD，皮瓣短轴BC在乳头颈基底，约占1/4周长，长轴的顶点A、D分别在乳头顶及乳晕边缘内(图1)。

2.3 操作方法 按切口设计线切开菱形瓣各边至真皮浅层, 去除表皮,然后切开两个菱形瓣边缘，至皮下组织，留尽量多的脂肪组织于瓣侧，形成两个蒂在乳头的真皮脂肪瓣；牵引线拉起乳头, 用眼科剪在乳头基底细致分离挛缩的平滑肌及结缔组织,必要时部分切断挛缩的乳腺导管,直至与对侧切口贯通,形成乳头下隧道; 将两侧组织瓣翻转180°，经乳头隧道填充于乳头下方空虚处，尖端D缝合于对侧切口缘真皮层, 菱形瓣两短轴端B、C拉拢缝合，真皮部分向内折叠以缩小乳头内空虚，使乳头稳定地向外凸起, 然后将两侧创缘分层细致缝合(图2)；用大三角针4号丝线于真皮脂肪瓣深层贯穿乳头基底缝合，托起乳头下方部分乳腺组织，留牵引线；用20 ml注射器针筒留2 cm长自制固定架，侧壁上打洞，固定牵引线，持续牵引；用有孔纱布包扎固定乳头。

2.4 术后处理 术后10 d 拆线。局部可涂红霉素眼膏，口服抗生素3 d，勿戴胸罩，持续外牵引2个月。

3 结果

本组患者共11例(22侧)术后内陷，乳头均获得满意的矫正，无一例出现乳头坏死、感染。所有患者随访2～6个月，乳头形态满意。矫正后的乳头呈圆柱状，乳晕清晰，乳头感觉无减退，无勃起功能障碍。切口无明显瘢痕，患者均满意(图3～8)。

图1 菱形瓣设计示意图2 手术方法示意图3 术前图4 术中图5 术后即刻图6 术后10 d拆线图7 拆线后牵引图8 术后3个月

4 讨论

原发性乳头内陷主要是在胚胎发育过程中，中胚层发育障碍所致，表现为乳晕、乳头下支撑组织即平滑肌和乳腺管发育不良，乳腺管较短，不能将乳头托起。乳腺周围的平滑肌和纤维结缔组织短缩，乳头下缺乏支撑组织及乳腺管向内牵拉。1974 年,RG Schwager对乳头的胚胎发育进行了详细的研究, 指出乳头下中胚层发育障碍是导致先天乳头内陷的主要原因。根据乳头内陷的程度临床上将其分为3度：轻度，不用任何器械，仅仅靠手的挤捏就能使乳头暂时凸出，且外形基本正常，持续抽吸或单纯缝合即可矫正；中度，乳头用手不能挤出，须靠负压吸引，或钝性分离纤维带、牵拉、缝合等方法，才能使乳头凸出，且外形较正常的乳头短小；重度，用任何器械都不能使其凸出，需外科手术矫正。手术方式的改进也围绕上述病因学进行。理想的矫正术需同时符合以下5个方面的要求：①操作简便；②乳头形态自然；③乳头血运无障碍，感觉功能正常；④切口瘢痕不明显；⑤哺乳功能得以保留。手术操作原则为充分松解乳头下的乳腺导管，通过组织移植填充空虚的乳头，以及缩窄乳头颈[4-7]。目前，矫正术式有多种[8-12]，轻度乳头内陷可通过牵引、外固定等方法，达到乳头外形及功能的恢复，中、重度乳头内陷则需要通过复杂的手术方法完成乳头外形及功能的恢复。

笔者采用的乳晕去表皮菱形真皮脂肪瓣转移填充联合持续牵引，具有以下优点：①切口在乳晕内较隐蔽，术后瘢痕不明显；②操作简便，易于掌握；③乳腺组织损伤小，乳头及乳晕感觉功能及血运良好；④组织量充足，可确切填充乳头下空虚，乳头内部充实饱满，缩小了乳头颈，术后乳头形态较为理想，效果稳定；⑤通过持续牵引，可刺激乳头深面的支撑组织增生，术后乳头不易回缩，使乳头外形美观，手术效果确切。乳头、乳晕的血供由深、浅两层动脉系统共同组成,在乳晕上制作对偶菱形皮瓣,乳头还有双蒂给予血供,不会出现乳头坏死。该方法较以往的手术更着重对乳头下方的填充,同时部分真皮瓣折叠于乳头内,缩小乳头的基底部直径, 使乳头形态更美观。本术式虽不尽完美，但操作简便，易于推广，对重度乳头内陷患者的治疗，不失为一种较理想的手术方法。

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10.3969/j.issn.1673-7040.2014.04.003

2013-10-28)

272011 山东 济宁，济宁市第一人民医院 烧伤整形科

孔祥红(1974-)，女，山东济宁人，副主任医师.