大承气冲剂对腹内感染致肺损伤患者BLAF中IL-6、IL-10浓度的影响

张兴洲，解基良

(1天津医科大学，天津300070;2天津市南开医院)

严重腹内感染(IAI)时，肠黏膜屏障功能受损，通透性增加，造成细菌及内毒素血症，引起各种炎症介质与细胞因子大量释放，导致实质器官序贯性损伤，触发全身性炎症反应，可导致 MODS［1］，发生急性肺损伤(ALI)/ARDS。促炎因子IL-6和抑炎因子IL-10均参与了ALI局部和系统的免疫炎症反应［2，3］。研究发现，ALI患者血 IL-6、IL-10 各自与支气管肺泡灌洗液(BALF)中的IL-6、IL-10有很好的相关性［4］。2012年1月～2014年4月，我们就中药大承气冲剂对IAI合并ALI患者BALF中IL-6、IL-10浓度的干预作用进行了观察。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本文40例，男21例、女19例，年龄37 ～76(60.74 ±11.76)岁。入选标准为:急性生理学及慢性健康状态评分-Ⅱ(APACHE-Ⅱ)≥8分，且IAI合并ALI/ARDS。IAI合并ALI/ARDS确诊依据为:①IAI符合脓毒症诊断标准(2001年华盛顿诊断标准)及肠功能障碍诊断标准(我国1995年重修MODS病情分期诊断及严重程度评分标准);②ALI的诊断标准:急性起病，存在致病因素;氧合指数(OI)即动脉血氧分压/吸入氧浓度(PaO2/FiO2)＜300;正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影;肺动脉嵌顿压＜18 mmHg。剔除标准:腹部外科危重病发病24 h内死亡患者;慢性腹外科危重病处于临终状态者;近3个月内使用激素或免疫抑制剂等。入选40例随机分为对照组20例和中药组20例，两组性别、年龄、临床症状、体征差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组均予基础治疗，包括吸氧、心电监护、镇痛、纠正休克、维持水电解质平衡、禁食、胃肠减压、抑制胃酸、抗感染等。中药组采用大承气冲剂(药物组成:大黄、芒硝、厚朴、枳实，由南开医院制剂室提供)6 g(2袋)/次，3次/d，以100 mL温开水冲溶。对照组给予等量形态相似无任何药效的安慰剂口服或经胃管注入，连续服用。两组疗程均为5 d。

1.2.2 检测方法 记录两组排气排便时间及治疗第1、3、5天的 OI值及 BALF中 IL-6、IL-10的浓度。BALF中IL-6、IL-10测定:①灌洗部位选择:对弥漫性间质性肺疾病选择右肺中叶(四级或五级支气管)或左肺舌段，局限性肺病变则在相应支气管肺段进行灌洗。②灌洗操作步骤:首先在要灌洗的肺段经活检孔通过一硅胶管注入2%利多卡因1～2 mL，做灌洗肺段局部麻醉;然后将纤支镜顶端紧密楔入段或亚段支气管开口处，再经活检孔通过硅胶管快速注入37℃灭菌生理盐水。每次5～10 mL，总量15～25 mL，一般不超过30 mL。③随即用50～100 mmHg负压吸引回收BLAF，通常回收率为40%～60%。④将回收液体立即用双层无菌纱布过滤除去黏液，并记录总量。⑤装入硅塑瓶或涂硅灭菌玻璃容器中(减少细胞黏附)，置于含有冰块的保温瓶中，立即送往实验室检査。将上述回收BLAF装入塑料离心管内，在4℃下以1 200 r/min离心10 min。采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测IL-6、IL-10浓度，所有试剂盒均购自深圳晶美生物工程有限公司。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件，检测数据采用±s描述，组间比较采用两独立样本t检验;OI值和细胞因子的比较采用重复测量资料的方差分析;P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肠功能障碍恢复时间 中药组治疗后排气、排便时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P 均 ＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗后排气、排便时间比较(h，±s)

表1 两组治疗后排气、排便时间比较(h，±s)

注:与对照组比较，*P ＜0.05

组别 n 排气时间 排便时间中药组 20 14.90 ±2.65* 20.70 ±2.27*对照组20 19.25 ±3.49 26.05 ±4.11

2.2 两组不同时间OI变化 两组治疗过程中OI均有升高;第5天时中药组OI较对照组有明显的升高(P ＜0.05)。见表2。

表2 两组不同时间OI值比较(±s)

表2 两组不同时间OI值比较(±s)

注:与对照组同时间点比较，*P＜0.05

组别 n 第1天 第3天 第5天中药组 22 187.77 ±15.80 211.74 ±23.53 251.96 ±18.21*对照组20 187.50 ±16.83 207.30 ±19.64 224.57 ±15.70

2.3 两组BALF中IL-6、IL-10浓度变化 治疗过程中，两组BALF中IL-6、IL-10浓度均下降;第5天时中药组明显低于对照组 (P均＜0.05)。见表3。

表3 两组不同时间BALF中IL-6、IL-10浓度比较(pg/mL，±s)

表3 两组不同时间BALF中IL-6、IL-10浓度比较(pg/mL，±s)

注:与对照组同时间点比较，*P＜0.05

组别 n 第1天IL-6 IL-10第3天IL-6 IL-10第5天IL-6 IL-10中药组 20 243.8 ±27.89 75.03 ±14.49 210.2 ±29.20 66.1 ±13.17 138.00 ±28.96* 40.8 ±14.25*对照组 20 246.6 ±27.45 76.90 ±11.79 225.8 ±24.00 70.5±12.52 174.46 ±27.99 58.8 ±13.30

3 讨论

中药大承气冲剂由大黄、芒硝、厚朴、枳实等药物组成。研究显示，该药物能促进肠蠕动，减少肠内容物滞留及内毒素池的扩大;改善肠黏膜上皮细胞功能，抑制肠屏障形态学完整性的破坏和通透性增加;保护免疫防御功能，减低肠组织缺血/再灌注损伤。该药能荡涤肠道，使之排出实邪积滞，防止毒素及细菌的移位;改善肠、肺等脏器的血流灌注，调节肺泡巨噬细胞的过度活化。

IL-6是由激活的巨噬细胞、淋巴细胞及上皮细胞分泌，也是急性期反应的主要细胞因子，在机体可能有诱导抗病毒的作用。与粒—巨噬细胞集落刺激因子联合一起，促使粒细胞和巨噬细胞增殖，诱导T淋巴细胞的祖细胞形成细胞毒性淋巴细胞，刺激浆细胞增殖，在急性炎症反应中的作用主要表现为对多种细胞的促炎作用和诱导肝组织产生急性反应蛋白［5］。IL-10又称细胞因子合成抑制因子，是由B细胞刺激激活的一种内源性抑炎因子，由T细胞、B细胞和巨噬细胞产生，对免疫应答主要起抑制作用。IL-10、IL-6等炎症因子过量表达释放，可能是引起ALI/ARDS甚至发生难以控制的MODS的重要机制［6］。

肠黏膜屏障是炎症反应失控发生MODS的直接受累器官［7］。随着肠黏膜屏障功能破坏，细菌和内毒素不断侵入血液，进入循环并持续过度地激活免疫系统。通过激活炎症细胞引起机体持续过度的炎症反应，包括细胞因子、自由基、补体系统和其他多种炎性介质的大量释放，形成所谓“级联效应”。炎症反应过度而失控，引发免疫抑制、内环境紊乱。有报道显示，肠道细菌移位，引发肠外器官组织损伤，最易致肺毛细血管壁和肺泡壁受损，内皮屏障功能发生障碍［8］，巨噬细胞活化并释放炎性细胞因子IL-6、IL-10等，最终导致ALI/ARDS。而肺血管内皮细胞、肺泡上皮细胞凋亡与急性肺损伤的病理发展有密切关系，细胞因子可通过抑制炎症细胞凋亡，延长炎症反应时间;促进肺血管内皮细胞、肺泡上皮细胞凋亡，加重毛细管—肺泡损伤而参与ALI的炎症反应过程［9，10］。

有关回顾性分析显示，OI在ALI/ARDS死亡组和存活组间有统计学差异;而呼吸频率、肺泡动脉氧分压差、PaO2、PaCO2在死亡组和存活组间均无统计学差异。说明OI值更适合作为ALI/ARDS的诊断和病情评定指标。本研究通过动脉血气分析，计算出OI用以评定ALI/ARDS的病情严重程度，显示治疗后(第5天)中药组OI较对照组有明显的升高。而且，中药组BALF内IL-6、IL-10水平较对照组明显下降，治疗后排气、排便时间也明显短于对照组，肠功能显著改善，提示IL-6、IL-10水平对严重IAI合并ALI患者病理生理过程中有重要影响。中药大承气冲剂能抑制内毒素介导的炎性介质IL-6、IL-10引起的过度炎性反应，调节免疫功能，以阻止ALI的进展。

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