乳腺癌术后PICC置管预防静脉血栓的护理体会

张清霞，桑瑛娜，张 昀

(甘肃省妇幼保健院乳腺一科，兰州 730050)

PICC置管减轻了患者反复穿刺的痛苦，避免了刺激性药物对血管的损伤，同时以其保留时间长等优势在临床已广泛应用,但其使用过程中的并发症血栓的处理是临床的难题之一，国外研究报告显示：上肢静脉血栓形成是PICC最严重的并发症，导致肺血栓栓塞发生率占肺栓塞的36%和40%，死亡率高达25%[1]。当前,肿瘤相关血栓形成呈上升趋势[2]，笔者对4例乳腺癌术后PICC置管后发生静脉血栓的病例进行回顾性分析研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2010年2月至2013年5月行乳腺癌改良根治术患者PICC置管137例，年龄 21～69岁，中位年龄 47 岁；留置时间平均121 d；置管长度39～50 cm。PICC导管有德国贝朗公司导管、美国ARROW公司导管、美国BD公司导管，置入导管品牌的选择为患者自愿选择。穿刺部位为头静脉25例，贵要静脉63例，肘正中静脉49例。

1.2 护理

1.2.1 规范的置管评估和观察 为肿瘤化疗患者建立PICC操作评估标准；重视置管后的干预和维护，预防和及时处理导管相关并发症以降低静脉血栓形成的概率。置入导管后，先不拔出导丝，去放射科确定导管位置，如果位置适宜可撤出导丝，位置不在上腔静脉可调整导管于最佳位置并记录于导管维护手册，同时导管使用过程中需医、护、患三方共同分析交流，评估风险，最大可能安全带管。

1.2.2 护理标准动作和方法 在进行PICC穿刺时，选择粗直的血管，轻柔地送管，尽可能地减少穿刺带来的血管损伤。带管期间护理人员护管时加强与患者沟通交流，重视患者置管侧肢体的抬举困难或疼痛等潜在的症状体征，置管侧肢体如出现上肢肿胀、胀痛、皮肤发红，皮温增高应马上联系医务人员，及时进行血管超声检查，明确导管与血管的关系，预见性评估和采取措施。早期积极识别和及时处理能有效预防静脉血栓的形成。目前尚未见前瞻性随机对照研究来确定PICC 相关静脉血栓的危险因素。因此有必要进行前瞻性研究探讨PICC 相关静脉血栓的危险因素，为实施临床干预、有效降低血栓发生率提供指导。

1.2.3 规范置管后的抗凝治疗 加强与血管外科的合作， 对于癌症诊断清楚的患者，在没有抗凝药物治疗禁忌情况下， 应考虑应用抗凝药物预防。2008年美国胸科医生协会的实践指南指出：导管相关性静脉血栓可以在抗凝治疗的同时继续保留并使用导管，不建议拔除功能良好且有使用需求的静脉导管[3]。Jones等[4]学者的研究，也提出了同样的观点。对于肿瘤晚期和疾病进展的病人做好全程规范的抗凝治疗。对于血栓高危人群，要全程动态监测血常规、凝血功能四项、D2聚体等，以便早期发现，早期治疗，预防出血的发生，保证治疗安全。

1.2.4 保护血管的穿刺模式 患者入院后，选择患侧的血管进行有创护理操作，减少对患肢的使用，在进行化疗前尽可能进行PICC穿刺，减少因化疗造成的血管损伤，超声引导下应用改良塞丁格技术进行PICC置管成为理想的穿刺模式，因其穿刺针头小，且在上臂穿刺，其血管直径相对大。

1.2.5 置管位置的观察 置管应用过程中要间断检查置管的位置，以便及时发现异常，尽早处理，避免血栓等并发症发生免移位引起。当上肢从内收位到外展90°时，导管末端平均向上移动21 mm，且右侧置管较左侧移动度更大[5]。因此，在带管过程中除了观察导管体内外的长度外，还要定期通过影像学确认导管的位置，以确保其在要求的部位，保证置管安全。

1.3 诊断标准 患者行PICC侧的前臂、上肢出现肿胀、肌肉酸痛或疼痛，局部皮肤发红，皮温增高，彩色超声检查可见上肢静脉系统内探及置管回声，局部可见低回声团块，局部血流不畅，血管管径明显扩张，同时确定血栓部位和范围。

2 结 果

137例患者中4例彩色超声诊断证实置管静脉腔内有血栓发生，发生率为2.92%。本组4例发生血栓患者共接受过化疗2～8次，其中3例头静脉PICC后发生静脉血栓，2例经抗凝治疗后继续使用，1例上腔静脉放置滤网后拔管；另外1例患者右侧贵要静脉置管顺利，带管期间未发现异常，于化疗结束计划拔管前行血管超声检查加放射拍片方发现导管移位，反折至胸壁小静脉，且小静脉内形成血栓，致无法预期拔管，于抗凝治疗7 d后严密监护下拔管。

3 讨 论

临床中对患者的一般状况、外周静脉情况、血常规、凝血指标的评估大家都比较重视，但是对既往对塑料制品、金属制品等高度过敏史的患者的评估有待探讨。此报道中患者置管前的一般状况、外周静脉情况、血常规、凝血指标均正常，但此病例中一名患者，平时戴手表，系皮带，皮肤接触塑料制品时间均会有不同程度的皮肤过敏反应，为过敏体质，置管后72 h电话随访有局部皮肤红和上肢疼痛的反应，遂行超声检查结果提示为静脉炎反应，处理1 d后无效，再次超声检查确诊为局部血栓形成，带管抗凝治疗效果不明显，放置滤网拔管后抗凝治疗数日方痊愈。

按照人体解剖学，贵要静脉在肘窝处呈斜行，位置较深，不利于穿刺，但其管腔由下至上逐渐变粗，静脉瓣较少。头静脉位置表浅，在肘窝外侧可见其管径粗直，易于穿刺及固定，但头静脉管腔由下至上逐渐变细，分支多，静脉瓣相对较多，不利于导管顺利通过，在置管过程中易损伤血管内膜。本组均为乳腺癌术后患者，因实行患肢终身保护的护理，PICC置管选择静脉比较局限，加之耗材的价格因素使穿刺的成功成为首选目标，本组经头静脉穿刺发生的血栓占75%，表明经头静脉穿刺血栓发生率明显增多。与吴红娟等[6]的报道相仿。分析乳腺癌术后PICC置管发生静脉血栓的原因：①血管内皮受损：化疗药物本身能明显增加血栓的危险性，一些药物造成对血管内皮的非急性损伤，常见药物为阿霉素。血管内皮损伤时，血管内膜下层及胶原裸露或致静脉内皮及其功能损害，均可引起多种具有生物活性物质释放，启动内源性凝血系统，同时静脉壁内电荷改变，导致血小板聚集、黏附形成血栓。目前乳腺癌术后蒽环类药物化疗方案已得到广泛应用，本组患者化疗方案中亦均使用了蒽环类药物，还有一些药物降低生理性抗凝因子水平， 如CTX、甲氨蝶呤、5-FU等[7]。本组发生血栓病人已接受过化疗(2～8次)，血管内皮的损伤无疑成为增大发生血栓的概率的因素之一。②血管使用情况：乳腺癌患者在使用血管时有别于其他肿瘤患者，患者所有的有创操作均在健侧进行，增加了同一血管的使用率，增大了血管的损伤，同时，乳腺癌术后的补液及对症处理增加了血管的负担，修复的时间得不到保障，血管的损伤也是发生血栓的重要原因。③导管移位：有人认为导管移位的原因目前尚不清楚，但可能与肢体频繁活动、剧烈咳嗽，穿刺部位等有关[8]。胸腹腔压力过高PICC留置过程中患者进行剧烈运动或剧烈咳嗽， 导致上腔静脉压升高， 可使导管折返而漂移移位[9]; 呕吐、呃逆、咳嗽引起膈肌、腹肌、胸壁肌肉的强烈收缩，胸腔容积、压力剧烈变化，中心静脉压和血流随之发生改变，血流反复改变增加了漂浮管移位的可能性[10]。④功能锻炼：肿瘤病人本身血液成高凝状态，此时病人如不坚持置管侧肢体功能锻炼，影响血液回流，极易发生血栓，导致肢体疼痛和肿胀感。分析未进行有效功能锻炼的原因有以下几点：首先因带管患者担心活动会引起置管并发症，只关注PICC管，而忽视了功能锻炼的重要性，同时宣教时亦提到不要大幅度的活动，导致患者对活动存在恐惧心理；其次化疗病人易产生恶心、呕吐纳差、疲乏无力等反应， 病人自主活动时间减少，同时由于输液量增多，卧床休息时间增加，导致病人功能锻炼时间减少；还有乳腺癌患者因为患肢活动受限，致健侧肢体主动活动减少。

总之，在导管使用过程中，应给予有效的护理干预，积极预防静脉血栓的发生。血栓形成后，应及时给予抗凝治疗，密切观察出血倾向及其他部位栓塞征象，确保医疗安全。

参考文献

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