脊椎相关疾病研究现状及面临的挑战

尹庆水

专家论坛

脊椎相关疾病研究现状及面临的挑战

尹庆水

脊椎相关疾病；病因；诊断；治疗

1 概念和历史

脊椎相关疾病顾名思义是指与脊椎病变相关的疾患，具体是指颈、胸、腰、骶椎的骨、关节、椎间盘及椎体周围组织出现慢性退变、损伤、无菌性炎症，在一定的诱因下引起脊椎关节轻度位移、错位，椎间盘突出，韧带化或骨赘增生等，直接或间接压迫、刺激脊神经根、椎动静脉、脊髓或交感神经等，导致内脏植物神经功能紊乱，通过特殊的传导途径诱发内脏系统相应症状、体征的脊源性综合征[1-2]。

对脊椎相关疾病的认识始于上世纪初，Philips于1927年首次提出心绞痛样胸痛可因颈神经根受压引起[3]。之后，人们开始关注内脏疾病的脊源性病因，相关报道逐渐增多，但较为分散，多专注于某一专科疾病[4-6]。上世纪70年代初，魏征[7]提出“脊椎病因学”概念，首次系统阐述脊椎相关疾病的发生发展特点、诊治依据和诊疗方案；潘之清等[8]则从颈椎病的角度提出，其与血压异常、心律失常、缺血性脑病、视力障碍、运动神经元性疾病等有密切关系。80年代后，张长江[9]、钟士元[10]、韦贵康等[11-12]相继撰写《脊柱相关疾病》、《脊柱相关疾病治疗学》、《脊柱相关疾病学》等专著，提出“脊柱相关疾病治疗学”和“脊柱相关疾病学”等概念，认为脊椎相关疾病是由于脊椎力学不平衡而致肌力失衡，骨关节位移，刺激压迫周围的血管神经，其所引起的临床症候群可涉及临床各科；同时系统阐述其病因、病理、临床表现及诊疗方法。至此，脊椎病因学说的相关理念开始被业界认同并逐步走向成熟。

2 发病机制

脊椎相关疾病的发病机制目前尚不十分明确。法国学者Cortel-Duuboussel[13]提出“三维空间理论”，Luis和Denis[14]提出三柱理论，均从生物力学角度描述脊椎的稳定性。学者们认为，脊椎相关疾病正是由于脊椎及周围软组织力学失衡所引起的，当作用于脊椎的力的规律发生变化，也就是当脊椎的不同节段出现应力异常时，将会表现出一系列脊椎相关性疾病的临床症状，引发相应的各脏器疾病[15-18]。

近年来，内脏信息传导通路的相关研究也引起了学者们的重视[19-20]，神经和体液生化平衡的改变可能是脊椎相关疾病的重要发生发展机制。正常来说，交感神经节后纤维循脊神经、血管走行、内脏直接分布等3个途径分布到全身各脏器，与副交感神经拮抗，互相平衡、相互调节，共同维持各脏器的正常功能。脊椎骨关节等结构的病变（轻度位移、错位、骨赘增生、椎间盘突出、韧带肥厚等）压迫、刺激周围神经（尤其是植物神经），影响了信息传导的通路[21]，引起相应部位内脏或组织发生功能失调，出现相应的症状和体征[7,22-25]。龙层花、段俊峰等[22,26-27]的动物实验以及尸体解剖学研究证实了脊椎错位对心肌和相应节段神经根、交感神经的影响，但具体的作用机制还处于脏器器官功能变化研究阶段，尚未得到微观水平的证实。

3 诊断和治疗

目前常见的脊椎相关性疾病有颈椎相关疾病（颈心综合征、颈源性头痛、颈源性眼疾、颈源性眩晕、颈源性呼吸系统疾病等）、胸椎相关疾病（脊源性冠心病和高血压、脊源性胸痛、脊源性胃肠道疾患、脊源性糖尿病等）、腰骶椎相关疾病（脊源性腹痛或便秘、脊源性泌尿生殖系疾病等），以俄文为主发表的国外文献则多以综合征（如脊源性压迫-缺血综合征、脊源性神经病学综合征、脊源性疼痛综合征）[28-30]等形式加以报道。人们针对这些疾病，在临床诊治方面进行大量研究和报道[2,7-12,31-44]。

3.1 诊断

对于有以下临床特点的患者，可考虑脊柱相关疾病的可能：①具有相关疾患的临床症状和阳性体征，经相关内科正规系统治疗无效或效果欠佳；②无相关专科器质性病变（复合疾病除外，如颈椎病合并高血压、颈椎病合并眼痛）；③脊柱专科辅助检查阳性（如影像学结果提示颈椎不稳、骨赘形成、椎间盘突出等）。但在临床实践中尚没有一个固定的诊断标准，触诊、影像学诊断及神经定位系统等问题也未形成规范[1]。

3.2 治疗

3.2.1 专科治疗 对于有相关专科器质性病变的复合疾病患者，宜优先给予专科治疗。

3.2.2 综合治疗 ①牵引；②各种治脊手法；③物理疗法（电疗、针灸、超声波、激光、离子导入等）；④手术：微创手术（离子刀、消融手术、小针刀、经筋刀等）和常规手术（前路、后路减压内固定等）。

4 面临的挑战和相应对策

近年来，学者们积极探索脊椎相关疾病的发病机制和诊疗手段，取得了很多成果。但现代医学与传统医学理念的冲突依然存在，固有观念的藩篱仍未打破；在临床工作中，脊椎病因学说还未深入人心，未能引起足够的重视；“将脊椎与各系统视为密切联系的结构-功能整体”的观点未能在绝大部分医师的诊断思维中得以确立；基础和临床研究中还有许多无法解释的疑惑。就具体研究内容来看，发病机制方面的研究力度不够，微观水平的探索几乎无人涉足；临床观察和流行病学调查样本量少，研究设计粗糙，方法陈旧；治疗方法和疗效评估各异，没有统一的规范。针对这些问题，有必要更新和完善观念，整合和共享资源，提升相关的基础和临床研究水平，促进脊椎相关疾病诊疗质量的进一步提高。

4.1 遵循整体观念，加强多科协作和交叉研究

人体是一个整体，在医学实践中，应以运动的、普遍联系的，而不是静止的、孤立的观点看待临床问题。从组织结构上来看，目前综合性医院的中医科、理疗科、骨科和内科分属不同的学科系统，严格的医学分科使它们长期处于学术分离、各自独立、互无关联的尴尬局面，在针对一些功能性内科疾病的治疗方面，无论是临床思维和学术理念，还是治疗方法和效果评估，各科都是自成体系，学术上几乎无交集，甚至互不认同。临床内科专家往往对脊椎病因学理论研究不多，在某些功能性疾患治疗方面束手无策，效果不理想；骨科医师虽然熟练掌握脊椎生物力学知识及相关诊疗手段，但基本上亦未建立“脊椎病因学”理念；中医科或理疗科专家对某些功能性疾病的治疗有独特见解，疗效满意，但机理有待进一步探讨。因此需要各方提高认识，取长补短，打破隔阂，遵循整体观念，崇尚整体思维；进行多科之间的分工合作，加强交叉研究，建立相关科室间互会诊制度以及短期工作岗位交叉轮岗制度，共同研究，积极参与，努力提高对脊椎相关疾病的认识，提高临床治疗效果。

4.2完善脊椎病因学理论，加强现代医学研究

如前所述，脊椎病因学理论从整体观出发，揭示众多功能性疾患的发病原因；大量临床实践亦表明，对一些常规疗法效果不好的内科疾病，治脊疗法效果满意。但临床上为什么有时症状与影像学表现并不一致，即许多脊椎错位的患者并未出现内科疾病，而一些发病的患者脊椎又没有错位？脊椎相关疾病患者体内是否存在内脏特殊通路，异常的生物效应通过何种传导途径诱发植物神经和内脏器官功能紊乱，内环境中的活化物质是如何起作用的？

目前的病因学机制研究还仅停留在器官功能变化阶段，并不能回答以上问题。我们可以从免疫学、生物化学、分子生物学水平展开研究：①内脏器官是否存在特异的接受刺激的应答机制，呈易感状态；②是否存在信息传导通路，形成活性因子的神经-体液-递质-受体机制；③是否存在遗传学因素等。而从宏观角度，如要证实这种特异应答机制，即受体和介质、活性因子相互作用机制的存在，需要依靠方法学研究，如比较脊椎错位致病者和未致病者神经介质、活性因子、植物神经相关指标的差异；还有生物力学角度，可以运用有限元分析技术揭示脊椎相关疾病患者各节段脊椎的生物力学特性，研究其生物力学变化与各脏器疾病的相关关系。

4.3 促进治疗方法规范化、标准化，提高临床疗效

尽管以治脊疗法为代表的手法治疗效果很好，但普及和推广后疗效存在差异，手法上存在不统一、不规范、欠标准化的问题；同时也缺乏对脊椎相关疾病临床疗效的客观评估，缺乏长期随访研究和前瞻性随机对照试验研究结果的支持。因此，需要运用现代医学的研究手段，展开进一步的深入研究，为制定完整、规范、效果满意、尊重患者个人选择的治疗策略提供科学详实的依据。

总之，随着脊椎相关疾患研究的逐步深入，我们相信，通过不懈的努力和不断的探索，这门学科必将迎来新的更大的发展。

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R68，R5

A

1674-666X（2014）02-0069-04

2013-12-15；

2014-01-27）

（本文编辑：白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.02.001

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