食管癌术中吻合器的应用及吻合口并发症的防治

王哲 王启文 张晓凯 张立新 曲明江

(吉林省肿瘤医院胸外二科，130012)

食管癌术中吻合器的应用及吻合口并发症的防治

王哲 王启文 张晓凯 张立新 曲明江

(吉林省肿瘤医院胸外二科，130012)

目的 探讨食管胃吻合器在食管癌治疗中的应用及吻合口并发症的防治。方法 对2012-02—2014-02我科收治的84例食管癌患者术中应用吻合器进行消化道重建，探讨术中操作技巧及并发症的防治。结果 术后发生吻合口出血2例，吻合口狭窄6例，吻合口瘘1例，无死亡病例。结论 食管癌患者术前需积极调整患者的营养状态并处理基础疾病，术中选择型号合适的吻合器并注意操作技巧，可有效减少患者术后并发症的发生。

食管癌；吻合器；吻合口

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，治疗原则以早期手术切除为主，手术的关键在于消化道的重建。目前食管胃吻合器已广泛应用于临床，其具有简洁、快速、吻合确切等优点。即便如此，如何有效减少器械吻合后吻合口并发症的发生，仍是临床治疗中需重视的问题。本次研究中，对2012-02—2014-02我科收治的84例食管癌患者应用吻合器进行消化道重建，探讨术中操作技巧以及吻合口并发症防治体会。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入组食管癌患者共84例，男62例，女22例；年龄45～72岁，平均年龄为59.6岁。其中胸上段食管癌13例，胸中段食管癌28例，胸下段食管癌43例。患者术前均常规行食管CT、电子胃镜及上消化道造影检查，并经镜检病理学确诊。

1.2 方法 手术取左胸前外侧切口，术中常规游离食管、胃，并对区域淋巴结进行清扫。于贲门上方对食管实施离断，在准备切除食管平面上2～3 cm处行食管全层缝合，常规消毒后留置钉座。通过贲门置入吻合器机身，选择胃最高点下方约5 cm胃底后壁无血管区为吻合区，连接钉座并固定好吻合器，检查对合处的完整性及是否有周围组织嵌入等情况。吻合后检查吻合器内吻合环是否完整，是否存在脱钉情况。术中用1号丝线对左半吻合口的胃浆肌层及食管外膜行包埋缝合，行吻合口半口加强。最后用直线闭合器闭合胃断端，4号丝线对断端行间断加固缝合。

1.3 术后处理 术后常规胃肠减压，预防性应用抗生素，给予奥美拉唑保护胃黏膜及全身静脉营养支持治疗，根据患者年龄及身体情况，酌情应用血浆及白蛋白，术后患者肠道功能恢复后从十二指肠营养管管饲营养液，并减少静脉输液量，若无吻合口瘘表现，改为经口进全流食。

2 结果

本次研究中，吻合口出血2例，吻合口狭窄6例，吻合口瘘1例。吻合口出血情况多发生于吻合器使用早期，保守治疗后出血均自行停止，无二次开胸止血及死亡病例。

3 讨论

食管胃吻合器具有操作便利，缝合紧密，吻合位置高，组织对位良好等优点。尽管如此，在临床使用过程中，如何避免吻合口并发症的发生，仍是决定手术成功及患者预后的关键因素[1]。

3.1 术后吻合口出血的防治 吻合口出血的发生与吻合器型号选择不当，吻合器质量不过关，食管、胃对合不良，操作过程中吻合口撕裂，吻合钉脱落等有关。因此，术中首先需选择型号合适、质量可靠的吻合器，吻合时注意安全窗的调节，避免吻合后钛钉过紧挤压组织及过松所致组织渗血。同时注意吻合区内是否有直径大于1 mm的血管，防止钛钉无法闭合或刺破血管所致出血。吻合后对吻合口内环的完整性、黏膜对合情况及钛钉排列的完整性进行检查，若发现出血，显露出血区并加全层缝合即可起到止血效果，无需打开吻合口[2]。同时术中操作时动作应轻柔，避免暴力撕裂吻合口。

3.2 吻合口狭窄的预防 术后吻合口处血运良好，食管、胃黏膜对合完全，吻合口处无张力及血肿形成是吻合口愈合良好，无狭窄的基础。器械吻合后过度包埋可致吻合口变形内翻，同时过度包埋后可致局部缺血、水肿及瘢痕形成，致吻合口狭窄[3]。此外术中吻合器型号选择过小也是导致吻合口狭窄的原因之一[4]。传统方法通常选择胃最高点为吻合处，并行全吻合口包埋，术后易发生吻合口狭窄。本次研究中，我们选择胃最高点下方5 cm胃底后壁吻合，此处血运良好，胃蠕动时对吻合口牵拉较小，有效降低局部张力，吻合后选择吻合口左半侧行加强包埋，即半口加强，即有利于降低吻合口张力，又可有效避免全吻合口包埋所致的狭窄，改善了患者远期生活质量。

3.3 吻合口瘘原因、临床表现及治疗 吻合口瘘是食管癌术后最为严重的并发症，导致吻合口瘘的原因较多，包括患者术前的营养状态，是否伴有糖尿病及贫血，术中吻合操作技巧，术后吻合口张力及血运，术后局部感染，术后早期进食不当等。早期诊治是吻合口瘘治疗的关键。对于颈部吻合口瘘，需早期切口敞开引流，预后相对较好。胸部吻合口瘘的预后与瘘口的发生时间、位置、大小、胸内感染的程度及患者的一般状态相关，透视下口服泛影葡胺可见吻合口处造影剂异常分流，是目前首选检查方法[5]。吻合口瘘治疗多以保守治疗为主，临床上二次手术方式主要包括双向置管术、空肠造瘘术以及胸腔脓液扩清病变处切除再吻合术[6]。对于术前存在贫血、低蛋白血症及营养不良的患者，术前应给予充分营养支持治疗，糖尿病患者空腹血糖控制在10 mmol/L左右为宜。术中食管断端不宜游离过长，以免影响吻合口血运，术中游离胃的过程中既要保护胃的血供，同时游离要充分，避免吻合后张力过大影响吻合口愈合[5]。术后早期肠内营养是促进吻合口愈合，防治吻合口瘘的重要措施。它具有符合安全、符合生理要求、营养全面等优点，有学者认为早期行肠内营养不仅不会诱发患者出现腹胀、恶心等并发症，而且对胃肠功能的恢复有促进作用[5，7]。

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2014-05-08)

1005-619X(2014)10-0927-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.10.041