毕 刚,王久惠
(四川省肿瘤医院急诊科,成都610041)
脂肪乳注射液由大豆油经卵磷脂乳化并加入甘油制成,是肠外营养静脉输液的组成部分之一,能为机体提供能量和必需脂肪酸,且无氨基酸及糖类溶液的高渗透压的缺点。脂肪超载综合征(Fat overload syndrome)属脂肪乳应用中罕见的不良反应,本文就脂肪超载综合征伴乳糜血1例,报道如下:
患者,男,68岁,因非霍杰金氏淋巴瘤5周期化疗后20天,乏力、畏寒3天于2012-11-20日收入我院。入院查体:T38°C,P115 次/min,R21 次/min,BP116/72mmHg,神清、双瞳孔等大形圆,直径约3mm,对光反射灵敏,皮肤巩膜无黄染,双肺呼吸音清,无干湿罗音,心率115次/min,律齐 ,无病理性杂音,腹膨隆,无压痛、反跳痛,四肢肌力、肌张力均正常。入院诊断为:1.非霍杰金氏淋巴瘤(弥漫大B细胞型)ⅢB期五周期化疗后;2.血吸虫性肝硬化。入院检查血常规示:WBC 5.67×109/L,HGB 115g/L,PLT 62×109/L;血生化示:甘油三脂(TG)2.15mmol/L,胆 固 醇 2.59mmol/L,总 胆 红 素37.4umol/L,间接胆红素 21.7umol/L,给予 CHOP方案化疗,化疗后5天出现重度骨髓抑制(白细胞及血小板减少),给予头孢曲松钠预防感染、重组粒细胞集落刺激因子升白细胞、白介素-11升血小板等治疗。治疗过程中,因纳差、消瘦明显,给予20%脂肪乳(c14-24)(华瑞制药)250ml混合脂溶性维生素10ml、复方氨基酸(3AA)250ml输注,每日一次。输注第6天患者不明原因出现谵语、精神恍惚。查体:T37.5°C,P105 次/min,R20 次/min,BP110/75mmHg,神志淡漠,答非所问,胡言乱语,双瞳孔等大形圆,直径约3mm,对光反射灵敏,皮肤巩膜轻度黄染,全身皮肤无明显淤癍,双肺呼吸音清,无干湿罗音,心率105次/min,律齐 ,无病理性杂音,腹膨隆,无压痛、反跳痛,四肢肌力、肌张力均正常。急查血常规、血生化。检验科回报血标本呈乳糜血(图1左),无法分离血清行生化检查(脂肪分层占70%);血常规示:WBC22.69 ×109/L,HGB85g/L,PLT48 ×109/L。患者重度营养不良,输注脂肪乳已6天,回顾输脂肪乳前2天的肝功能提示肝功不全(总胆红素38.8umol/L,间接胆红素 21.8umol/L),而心率、血压无明显波动,考虑系脂肪超载综合征,故停用脂肪乳。立即给予输注生理盐水500ml,1小时后患者症状较前有改善,再次采集血标本仍为乳糜血(图1右),但脂肪分层有所减少。患者第2天神志一度有改善,但随后神志再次出现恍惚。第5天后复查TG5.46mmol/L,胆 固 醇 4.28mmol/L,总 胆 红 素98.6umol/L,间接胆红素 34.1umol/L。患者神志无改善,家属放弃治疗自动出院,回访患者于出院后3天死亡。
自20世纪60年代以来,脂肪乳的临床应用已有50多年的历史,研究表明脂肪乳可显著降低术后并发症的发生率,在急性呼吸窘迫综合征、脓毒血症等危急重症中均有很好的耐受性[1]。在需要高热量的患者(如肿瘤)、肾损害、禁用蛋白质的患者和由于某种原因不能经胃肠道摄取营养的患者中广泛应用[2]。脂肪乳注射液致不良反应,临床表现多为过敏反应,甚至过敏性休克,以首用速发型为主,罕见脂肪超载综合征、中枢神经系统症状。闫忠芳等[3]检索1990年1月~2010年4月的中文医药卫生期刊,合计报道了脂肪乳不良反应97例,脂肪超载综合征9例,其中死亡6例。在报道[4-8]的死亡病例中有4例在使用脂肪乳出现症状时未查TG,2例[4]在TG明显升高时未及时停用。
脂肪乳注射液在肝、肾功能不全,糖尿病酮症酸中毒、胰腺炎、甲状腺功能低下(伴高脂血症)及败血症患者中使用时应密切观察TG,在TG>3mmol/L时应停用[8]。病人脂肪廓清能力减退时,尽管输注速度正常仍可能导致脂肪超载综合征。脂肪超载综合症表现为TG浓度突然增高、神志障碍、白细胞升高、发热、肝脾肿大、凝血功能障碍及器官功能障碍等。但一般及时停用,上述症状即可消退。分析本例患者有轻度肝功能不全,出现意识障碍时不能用感染、电解质紊乱、酸碱失衡及中枢神经系统疾患解释,抽出血液为乳糜血,给予输注生理盐水后症状缓解,符合脂肪超载综合征的诊断。
药品说明书提示连续使用本品一周以上的患者,必须做脂肪廓清试验以检查患者的脂肪廓清能力。在输注脂肪乳前采血样,离心,如果血浆呈乳状,则原定的输注计划应延期实施。更简单直接的做法是,在抽血时,如发现血浆有乳光或乳色,就应推迟或停止应用本品[2]。
本例为老年患者,入院时TG<3mmol/L,输注脂肪乳前2天肝功能轻度障碍,无使用禁忌。输注速度严格按说明书提示输注,患者无不适。输注第4天后复查肝功能不全未恢复,未复查血脂。到第6天输注完脂肪乳约10小时后,患者出现谵语,直到所抽血标本呈明显的乳糜血,才考虑到患者系脂肪廓清能力明显下降所致的脂肪超载综合征。患者停用脂肪乳后,神志一度改善,乳糜血消失,但随后再次出现神志恍惚,且肝功能不全加重。患者停药后第8天死亡,笔者认为主要为基础疾病所致全身衰竭,但不排除脂肪超载综合征为其促进因素。另外出现本不良反应后,除了停用脂肪乳剂后,是否还需其它治疗,目前仍无统一认识。
综上所述,在使用脂肪乳时除注意适应症、使用剂量、配伍禁忌、输注速度外,对患者肝肾功能及TG要常规监测,方可减少或避免不良后果的发生。在病人条件允许时,尽早改为肠内营养。
[1] 江 华,蒋朱明,蔡 威,等 .脂肪乳[J].中国临床营养杂志,2007,15(1):17-20.
[2] 陈新谦,金有豫,汤 光.新编药物学[M]:第17版.北京:人民卫生出版社,2003:814.
[3] 闫忠芳,陈丽芳,齐玉梅.97例脂肪乳注射液致不良反应的文献分析[J].中国药房,2010,21(32):272-276.
[4] 李成良.静滴脂肪乳治疗脑出血引起脂肪超载综合征致死4例报[J].四川医学,2000 ,21(9):816-817.
[5] 朱 曼,孙 艳.脂肪乳静脉输注致2例老年患者脂肪超载综合征[J].药物不良反应杂志,2008,10(3):167-172.
[6] 魏 琼,董津平,杨建海,等.应用脂肪乳致脂肪超载综合征一例[J].华北国防医药,2004,16(5):350.
[7] 詹 峰,钟 冲,金桂红.脂肪乳致儿童脂肪超载综合征1例报告[J].山东医药,2011,51(29):9.
[8] 王 娟,徐丽婷.脂肪乳致脂肪超载综合征1例[J].医药导报,2011,8(30):249.