骨肿瘤规范化治疗与研究展望

牛晓辉 刘巍峰

骨肿瘤规范化治疗与研究展望

牛晓辉 刘巍峰

近 30 年来，骨与软组织肿瘤的治疗在整个骨科领域中所占的比重虽然不大，但其进步是非常显著的。随着化疗的引入，手术技术的提高，综合治疗和规范化治疗的倡导，骨与软组织肿瘤的诊治水平和策略有了长足的发展。对于常见的骨与软组织原发肿瘤，治疗的总体方案归结为以手术为主导，放化疗为辅助的综合治疗，患者的生存率较前大大提高，复发率明显降低，功能评定显著改善。在当前的总体治疗策略上，我们仍然一贯地推崇骨肿瘤的规范化治疗，并不遗余力地在全国进行推广。倡导规范化、推动规范化、推崇创新研究，是目前骨肿瘤学科的鲜明特点。

近年来原发骨肿瘤的新进展涵盖了基础和临床的研究。对骨肉瘤而言，病理级别至关重要。低级别骨肉瘤患者不需要化疗，高级别肿瘤更倾向于发生转移，需有代表性的标记物来预测高级别骨肉瘤患者的预后。新辅助化疗的组织学反应仍然是预测生存的主要方法。在治疗早期即可预测哪些患者反应不良是很有必要的，这些患者就可以进入临床试验组或至少减少一些化疗的毒副反应。Li 等[1]研究了骨肉瘤患者循环中的趋化因子与临床结果之间的关系，他们发现 CXCL4 和 CXCL6 在至少 90% 的骨肉瘤病例中都有表达，其水平越高，预后越差。对于所有高恶的骨肉瘤，手术和化疗仍然是标准治疗方式。然而，目前的化疗对于某些患者无效，而且目前的治疗方案有已知的副作用。Choy 等[2]在骨肉瘤细胞系当中发现了肌醇磷脂 3- 激酶( PI3k ) 通路中的多发变异，这个发现可能会促成进一步的临床试验，即使用以 PI3k 通路为靶点的药物对骨肉瘤进行靶向治疗。Yang 等[3]发现血管内皮生长因子 ( VEGF ) 通路 ( 包括 VEGF-A ) 在骨肉瘤当中被放大，提示这可能是这种异源性恶性肿瘤的另一个靶点。Hassan 等[4]发现在 14 株骨肉瘤细胞系当中 IGF-2R 均为高表达且各种已知在骨肉瘤中表达的受体有不同程度的表达，包括 IGF-1R、HER-2、c-Met、PDGFR ( 血小板源性生长因子 ) -b 和 VEGF-3。Ciernik 等[5]研究了质子放疗对于 55 例无法切除或切除不彻底的骨肉瘤患者局部控制和生存的影响。事实上，“无法切除的肿瘤”是一个模糊的概念，因为对于某位医生来说可以切除的肿瘤，对另一位医生可能就是无法切除的，而且很大程度上取决于患者对其功能影响的接受程度。在此研究中，平均的总放疗剂量为 68.4 Gy，5 年总生存率为 67%，5 年局部控制率为 72%。提示质子放疗对于选择性骨肉瘤患者可以提供良好的局部控制和生存获益。Ichikawa 等[6]研究了骨肉瘤的促凝血特征，检验瘤旁的静脉栓子中是否存在骨肉瘤细胞，发现小凝血块中确实存在骨肉瘤细胞，而且与预后不良相关。这可以解释某些肿瘤细胞侵及血管时实施保肢治疗并不恰当的原因。侵袭性强的骨肉瘤细胞系促凝血能力也更强，其细胞生长可受到低分子肝素的抑制。作者认为凝血连锁反应可能在骨肉瘤发病机制当中有一定作用且可以作为治疗的靶点。Kubo 等[7]比较了干扰素 α / β 在 40 例高恶骨肉瘤患者当中的表达，并评价了其表型是否与生存相关。结果发现干扰素 α / β 的高表达 ( 基于免疫组化的发现 ) 是预后良好的独立预测因素。

2013 NCCN 骨肿瘤指南修订了骨肉瘤的二线治疗，并且新增了转移性骨肉瘤的治疗建议。大约 10%～20% 的患者在明确诊断时即为转移性骨肉瘤。其预后 2 年无事件生存率为 21%，2 年总生存率为 55%；转移灶的数量以及所有病灶是否可以完整切除构成其独立预后因素。对于进展期骨肉瘤的治疗，转移灶可切除的病例，推荐术前先化疗，然后对原发肿瘤进行广泛切除，对转移灶的治疗方式包括化疗和手术切除，对于转移灶不可切除的病例，推荐先进行化疗或者对原发病灶的放疗，然后再对原发灶进行评估，以选择适当的方式进行局部控制。目前进展期骨肉瘤的发生率，II 期患者发生率约 30%，III 期患者发生率则为 80%，其预后则与转移灶是否单发、进展距初诊时间、初次进展时病灶可否被完整切除等相关。在二线药物的选择方面，有多烯紫杉醇、吉西他滨[8]、环磷酰胺、依托泊苷[9]、拓扑替康[10]、异环磷酰胺、卡铂等。意大利的一项 II期临床研究表明[11]，应用索拉非尼后 4 个月疾病无进展生存率为 46%，中位疾病无进展生存时间为 4 个月，临床获益率 ( 6 个月疾病无进展 ) 为 29%，部分缓解和疾病稳定率分别在 8% 和 34%。

对于 Ewing 肉瘤的研究一直都是热点，Ewing 肿瘤家族 ( EFT ) 与大多数骨原发肿瘤不同的是，它有一个特征性的染色体易位，最常见的是在 11 号和 22 号染色体之间。这种易位的蛋白产物即 EWS-FLI1 被认为是一种异常的转录因子，进而驱动了 Ewing 肉瘤的发病。EWS-FLI1 可以与 RNA 解链酶 A ( RHA ) 形成一种转录复合物，而这种复合物与 Ewing 肉瘤的发病有关[12]。Ewing 肉瘤也可以原发于软组织。Applebaum 等[13]对比了骨与软组织原发 Ewing 肉瘤的表现及结果。骨原发的 Ewing 肉瘤较软组织原发者更多见于年轻患者，更倾向于男性，且更多位于四肢。骨原发的 Ewing 肉瘤 5 年生存率更低。Gupta 等[14]比较了成人和儿童 Ewing肉瘤患者的生存率，发现 3 年的总生存率，儿童为 81%，成人为 59% ( P = 0.02 )。他们认为造成这种差异的原因部分由于成人使用的化疗药物剂量更低。Garofalo 等[15]发现 Ewing 肉瘤治疗中对于抗胰岛素样生长因子IGF 治疗耐药的肿瘤上调了 IGF-2 / 胰岛素受体 A 通路，从而激活了这两条平行通路之后的共同通路下游的蛋白。Scotlandi 等[16]发现几乎所有 Ewing 肉瘤都会表达 IGF 通路的不同成分，同时表达增加会改善生存，且 IGF 的活性降低与肿瘤的侵袭性相关。基础研究证明唑来膦酸作为一种骨代谢药物似乎有内在的抗肿瘤能力。Odri 等[17]发现植入 Ewing 肉瘤细胞的鼠模型当中，唑来膦酸与一个剂量的异环磷酰胺合用，其效果相当于三个剂量的异环磷酰胺。作者认为唑来膦酸可以影响破骨细胞的转换，与低剂量传统化疗药物合用可能会在有效治疗肿瘤的同时减少副作用。

对于软骨肉瘤，组织学分级仍然是判断软骨肉瘤预后的最好指标。Chen 等[18]评价了 ( von hippellindau，VHL ) 肿瘤抑制基因在软骨肉瘤当中的作用，发现 VHL 表达减少与凋亡率下降、高组织学级别相关，但与生存率不相关。Mohler 等[19]报道了治疗肢体低级别软骨肉瘤时采用刮除及冷冻治疗有 4.3% 的复发率，并总结认为相对于广泛切除，刮除及冷冻治疗对于低级别软骨病变是一种合理的治疗方式。在脊索瘤的诊疗进展方面，骶骨仍为最多见部位，约占 50%～60%，病理类型分为经典型、软骨样型和去分化型。NCCN 推荐的诊断检查方法仍基于充分的影像学检查手段。胸部 CT、脊柱 MRI 及全身骨扫描很有必要。位于骶骨和可活动脊椎者，应进行广泛切除；位于颅底则进行囊内切除。肉眼切缘阳性或者囊内切除的病例，建议术后进行放疗，可以改善局部控制，提高无病生存率。对于不能手术切除的病例，放疗是主要的治疗方法。对于进展期脊索瘤，手术治疗并辅助放疗或者药物治疗有效。NCCN 推荐的药物包括：伊马替尼、顺铂、雷帕霉素、埃罗替尼、西妥昔单抗和舒尼替尼等。去分化脊索瘤的治疗可以参考 NCCN 软组织肉瘤的治疗。意大利 Rizzoli 骨肿瘤中心研究表明，广泛切除的局部复发率为 17%，囊内或者边缘切除为 81%[20]。由此可见，其复发率还是很高的。伊马替尼治疗进展期脊索瘤可使 70% 患者获得疾病稳定，临床获益率为64%，中位疾病无进展时间为 9 个月。

骨巨细胞瘤在我国的发病率大大高于欧美白种人，Niu[21]报道了中国最大宗的骨巨细胞瘤详细治疗状况。NCCN 指南在诊断方面注重充分的影像学检查，并注意肺转移灶的确定；手术的病例首选扩大刮除或者整块切除；对于不可手术的中轴骨病变，或者虽然可以手术但是切除后会发生不可接受的致残结果的病例，推荐进行非手术治疗。可供选择的非手术治疗方法包括系列的动脉栓塞，地诺单抗、干扰素或者聚乙二醇干扰素等。Thomas 等[22-24]在一项前瞻性试验中使用 RANKL 的单克隆抗体对巨细胞瘤进行靶向治疗。以RANKL 为靶点的前提是，巨细胞上存在 RANKL 的受体，而且巨细胞的活化部分与 RANKL 有关。如果可以通过结合 RANKL 而阻断巨细胞的活化，就可以抑制巨细胞瘤的生长。这项研究纳入了 37 例复发或无法切除的骨巨细胞瘤患者，每月皮下注射地诺单抗 ( 来自 Amgen 公司 )。主要终点为肿瘤产生反应，指清除至少90% 的巨细胞或至 25 周时靶病变影像学无进展。对 35 例患者进行了分析，30 例 ( 86% ) 达到了肿瘤产生反应的标准。对于骨巨细胞瘤的转移灶，可切除的转移病灶选择囊内切除手术，不可切除的病灶采用非手术治疗方法或者放疗。

在骨与软组织肿瘤的综合治疗中，放疗可以作为一种辅助手段；不能接受手术的病例，放疗可以作为最终治疗手段。NCCN 同时对一些特殊的放疗技术做了阐述，如质子、碳离子或其他重离子等粒子放疗，立体定向放疗，分次立体定向放疗等。

尽管，基础研究和医疗技术不断推进，仍然有许多疾病的治疗效果进入了平台期，典型的例子是骨肉瘤生存率，在目前规范治疗的背景下，难以企及其疗效再次显著上升。同样，对于复杂解剖部位的原发肿瘤外科切除边界，对于高恶肿瘤早期多发转移病变的控制，对于良性肿瘤彻底切除前提下达到微创等等，诸多课题仍在探索阶段。微波灭活、导航辅助技术、射频消融、粒子放疗等新技术越来越多地应用于特定病例。此外，既往已报道自体骨灭活再植技术在某些特定人群特定环境下的应用，仍不失为最佳选择。斗转星移，各项新技术和新的设备层出不穷，医生对疾病的理解和技术应用是一个螺旋上升的过程，由此产生许多新的理念和思路。正是基于目前骨与软组织肿瘤领域内既有主流诊疗的“阳关大道”，又有新兴技术“曲径通幽”的交相辉映。本期对骨肿瘤领域内一些新的探索性的诊疗技术进行了选登，旨在引发同道对这些技术的安全性和可行性进行更为有益地探讨，对于常规治疗也是一种有益的补充。

万变不离其宗，所有的诊疗手段和技术应用，皆应与骨与软组织肿瘤诊疗原则一致，这样才能保证在患者受益的同时，学术上也不断取得进步。

[1] Li Y, Flores R, Yu A, et al. Elevated expression of CXC chemokines in pediatric osteosarcoma patients. Cancer, 2011, 117(1):207-217.

[2] Choy E, Hornicek F, MacConaill L, et al. High-throughput genotyping in osteosarcoma identifes multiple mutations in phosphoinositide-3-kinase and other oncogenes. Cancer, 2012, 118(11):2905-2914.

[3] Yang J, Yang D, Sun Y, et al. Genetic amplifcation of the vascular endothelial growth factor (VEGF) pathway genes, including VEGFA, in human osteosarcoma. Cancer, 2011, 117(21):4925-4938.

[4] Hassan SE, Bekarev M, Kim MY, et al. Cell surface receptor expression patterns in osteosarcoma. Cancer, 2012, 118(3):740-749.

[5] Ciernik IF, Niemierko A, Harmon DC, et al. Proton-based radiotherapy for unresectable or incompletely resected osteosarcoma. Cancer, 2011, 117(19):4522-4530.

[6] Ichikawa J, Cole HA, Magnussen RA, et al. Thrombin induces osteosarcoma growth, a function inhibited by low molecular weight heparin in vitro and in vivo: procoagulant nature of osteosarcoma. Cancer, 2012, 118(9):2494-2506.

[7] Kubo T, Shimose S, Matsuo T, et al. Interferon-α/β receptor as a prognostic marker in osteosarcoma. J Bone Joint Surg Am, 2011, 93(6): 519-526.

[8] Navid F, Willert JR, McCarville MB, et al. Combination of gemcitabine and docetaxel in the treatment of children and young adults with refractory bone sarcoma. Cancer, 2008, 113(2):419-425.

[9] Berger M, Grignani G, Ferrari S, et al. Phase 2 trial of two courses of cyclophosphamide and etoposide for relapsed high-risk osteosarcoma patients. Cancer, 2009, 115(13):2980-2987.

[10] Saylors RL 3rd, Stine KC, Sullivan J, et al. Cyclophosphamide plus topotecan in children with recurrent or refractory solid tumors: a pediatric oncology group phase II study. J Clin Oncol, 2001, 19(15):3463-4639.

[11] Grignani G, Palmerini E, Dileo P, et al. A phase II trial of sorafenib in relapsed and unresectable high-grade osteosarcoma after failure of standard multimodal therapy: an italian sarcoma group study. Ann Oncol, 2012 Feb, 23(2):508-516.

[12] Erkizan HV, Kong Y, Merchant M, et al. A small molecule blocking oncogenic protein EWS-FLI1 interaction with RNA helicase A inhibits growth of Ewing’s sarcoma. Nat Med, 2009, 15(7):750-756.

[13] Applebaum MA, Worch J, Matthay KK, et al. Clinical features and outcomes in patients with extraskeletal Ewing sarcoma.Cancer, 2011, 117(13):3027-3032.

[14] Gupta AA, Pappo A, Saunders N, et al. Clinical outcome of children and adults with localized Ewing sarcoma: impact of chemotherapy dose and timing of local therapy. Cancer, 2010, 116(13):3189-3194.

[15] Garofalo C, Mancarella C, Grilli A, et al. Identifcation of common and distinctive mechanisms of resistance to different anti-IGF-IR agents in Ewing’s sarcoma. Mol Endocrinol, 2012, 26(9):1603-1616.

[16] Scotlandi K, Manara MC, Nicoletti G, et al. Antitumor activity of the insulin-like growth factor-I receptor kinase inhibitor NVP-AEW541 in musculoskeletal tumors. Cancer Res, 2005, 65(9):3868-3876.

[17] Odri GA, Dumoucel S, Picarda G, et al. Zoledronic acid as a new adjuvant therapeutic strategy for Ewing's sarcoma patients. Cancer Res, 2010, 70(19):7610-7619.

[18] Chen C, Zhou H, Liu X, et al. Reduced expression of von Hippel-Lindau protein correlates with decreased apoptosis and high chondrosarcoma grade. J Bone Joint Surg Am, 2011, 93(19):1833-1840.

[19] Mohler DG, Chiu R, McCall DA, et al. Curettage and cryosurgery for low-grade cartilage tumors is associated with low recurrence and high function. Clin Orthop Relat Res, 2010, 468(10):2765-2773.

[20] Ruggieri P, Angelini A, Ussia G, et al. Surgical margins and local control in resection of sacral chordomas. Clin Orthop Relat Res, 2010, 468(11):2939-2947.

[21] Niu X, Zhang Q, Hao L, et al. Giant cell tumor of the extremity: retrospective analysis of 621 Chinese patients from one institution. J Bone Joint Surg Am, 2012, 94(5):461-467.

[22] Thomas DM. RANKL, denosumab, and giant cell tumor of bone. Curr Opin Oncol, 2012, 24(4):397-403.

[23] Thomas D, Henshaw R, Skubitz K, et al. Denosumab in patients with giant-cell tumour of bone: an open-label, phase 2 study. Lancet Oncol, 2010, 11(3):275-280.

[24] Thomas D, Carriere P, Jacobs I. Safety of denosumab in giant-cell tumour of bone. Lancet Oncol, 2010, 11(9):815.

( 本文编辑：李贵存 )

Prospects of the standardized treatment and research of neoplasms

NIU Xiao-hui, LIU Wei-feng. Department of Orthopedic Oncology, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

With the introduction of chemotherapy, the improvement of surgical techniques and the advocation of comprehensive and standardized treatment, great progresses have been made in the treatment of bone and soft tissue tumors. Comprehensive treatment strategy is an ideal choice for common primary bone and soft tissue tumors with surgery as the main therapy and chemoradiotherapy as the adjuvant therapy. The standardized treatment is regarded as the best strategy. The histological reaction in the neoadjuvant chemotherapy is taken as the principal method to predict the survival rate. For the patients with osteosarcoma, surgery and chemotherapy are included in the standardized treatment. It is an unclear concept of “unresectable tumors”. The tumor that can be resected by a surgeon may be unresectable for another, and it depends on how much the patient could accept the adverse effects on his or her functions. The prognosis could be predicted by the high expressions of the interferon α/β. How many metastatic lesions are there? Is it possible to resect all these lesions completely? All the factors may affect the prognosis. The wide resection combined with the preoperative chemotherapy is recommended in the treatment of resectable osteosarcoma in its progressive stage. As to the patients with unresectable metastatic tumors, the chemotherapy is a good choice. The primary tumors are evaluated, and then a suitable approach is chosen to control the local condition. The radiotherapy is the main treatment method for the patients with tumors that could not be resected by surgery. The dedifferentiated chordoma is treated according to the National Comprehensive Cancer Network ( NCCN ) guideline. It is better for the patients with metastatic giant cell tumors to undergo the treatment of intracapsular resection. Non-surgical treatment or radiotherapy is recommended for the patients with unresectable tumors. The radiotherapy can be taken as an adjutant therapy in the comprehensive treatment of bone and soft tissue tumors. For the patients who cannot accept surgery, radiotherapy is the last choice. In order to ensure the benefts of the patients and the constant progress of the surgeons in the feld of academics, the principle of all the treatment methods and techniques should be in consistent with that in the treatment of bone and soft tumors.

Bone neoplasms; Surgical procedures, operative; Chemoradiotherapy, adjuvant

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.02.002

R738.1

100035北京积水潭医院骨肿瘤科

2014-01-14 )