软组织肉瘤的非计划切除

丁易

软组织肉瘤的非计划切除

丁易

虽然软组织肿瘤的发病率较高，但其中以良性肿瘤居多[1]，而软组织肉瘤的发病率较低，仅占所有恶性肿瘤的 0.8%～1.0%[2-3]。在我国，目前尚没有有效的转诊制度。骨与软组织肿瘤的患者，特别是软组织肿瘤的患者的治疗既有在骨科进行的，也有在普通外科进行的，甚至于在其他的一些外科专业科室接受治疗[4]。即便是在骨科进行治疗，也多不是经由专业的骨与软组织肿瘤专业医师。另一方面，我国的骨与软组织肿瘤专科培训工作尚不普及，地区差别较大。甚至于发达地区的大型综合医院，其骨与软组织肿瘤的治疗理念也与专科医师存在巨大的差异。临床上，特别是那些发生在深筋膜浅层的肿物，经常会见到在没有术前影像学检查的情况下，或仅凭一个 B 超报告就进行了草率的切除而术后病理证实为软组织肉瘤的病例。有时甚至是直到复发再次就诊时都没有第一次手术后病理诊断的病例。因此，治疗方法参差不齐，效果难以保障。一旦患者术后诊断为肉瘤，就会给患者造成不必要的损失。

非计划切除的发生率约为 18%～59%[4-7]。目前我国尚无统一的肉瘤登记系统，因此缺乏准确的数据。临床上，特别是较大的骨与软组织肿瘤治疗中心会经常收治这类的患者。因此，可以想见这类误诊、误治的情况是时有发生的。对于软组织肿瘤，临床上一直有一种错误的认识，即认为这一类肿瘤的治疗很简单，因而未引起临床医师足够的认识，也使得很多没有受过专科训练的医师敢于贸然进行这方面肿瘤的治疗[4]。及至出现了难以挽回的错误，才引起重视，但通常是以患者悲惨的预后为代价的。

对于一个软组织肿瘤患者，如何在治疗前通过“临床、影像、病理三结合”得到一个临床诊断，并根据这一诊断制定相应的治疗计划，对骨与软组织肿瘤专业的医师而言，是不言自明的[8]。具体到如何获取术前病理诊断，是通过术前的穿刺或切开活检获取、还是直接进行切除活检，对于专业医师而言是有其严格的适应证的[9]，但对于绝大多数非专业医师，对此就知之甚少了。这也是造成大量非计划切除的原因之一。

对于非计划切除的肉瘤患者，多需要进行扩大切除，以尽最大的可能达到局部控制的目的。但是并非所有的非计划切除患者都需要即刻的扩大切除，一方面要看临床上可否给患者施予广泛切除已到达安全的外科边界，如果原发肿瘤非计划切除时已大范围地污染了血管神经束，那么在追加的扩大切除术中就很难达成广泛边界的外科切除，在此情况下扩大切除术的效果往往有限；一方面也要根据具体的病理诊断、外科边界来确定有无有效的放化疗以增加局部的安全性；另一方面，非计划切除与扩大切除手术之间的时间间隔也会影响治疗的结果。这可能是由于随着时间间隔的延长，非计划手术术后的炎性反应区减小、血肿吸收，临床医生很难从新的影像学检查中准确判断当时手术污染的范围，因而使得扩大切除的治疗效果降低。因此对于那些超过 3 个月前来就诊的非计划切除肉瘤患者，采取密切观察的临床措施可能更加合适[5]。但对于那些术前没有影像学检查的患者，无论是再次的扩大切除还是追加的术后放疗，都带有一定的盲目性，这也是造成这些治疗效果下降的原因之一。另外，还要衡量扩大切除术后患者的功能与手术效果及预后之间的关系，慎重确定扩大切除术的取舍。

扩大切除的范围是另一个考验临床医师专业水平的方面。一般临床上，首先需要对患者进行详尽的影像学检查[10]，然后据此切除所有前次手术的炎性反应区，甚至还需切除一定范围的“正常”软组织，并处理相邻的骨骼，以达到广泛的外科边界。

术后病理结果为阳性的患者，如原发肿瘤为高恶肿瘤，其复发率约为 67%；如原发肿瘤为低恶肿瘤，其复发率约为 16%。术后病理结果为阴性的患者，如原发肿瘤为高恶肿瘤，其复发率约为 23%；如原发肿瘤为低恶肿瘤，其复发率约为 3%[5]。

非计划切除患者的远隔转移发生率约为 24%，与规范化治疗的患者的预后相比较无显著差异[11]。

对于扩大切除术后病理阴性的结果，临床医生必须清楚，它既可能是真阴性，也有可能是一个假阴性结果。我们知道，面对一个巨大的扩大切除的外科标本，病理科医生是不可能穷尽取材的，即便对于较小的外科标本全部取材，由于制备切片的技术原因，也无法使所有的细胞都得以呈现，因此病例报告阴性结果的判读要非常慎重。为了最大限度地降低假阴性病理出现的几率，临床医师与病理医师充分沟通合作就显得尤为重要。一方面，术中术者要仔细地进行危险部位的取材并对标本进行提示标记，另一方面病理医师在术后剖开标本取材时可以与外科医师进行详细的讨论，以使危险部位得以最大限度地被检出。何况如前所述，外科医生还可能由于难以克服的原因而无法精确判定需要切除的组织，而造成被污染范围内肿瘤组织的遗留。前面提到的扩大切除术后病理阴性的患者出现术后复发也可以证实这一点。关于这方面的情况，最好在术前就向患者解释清楚，以便使其正确地理解病理报告并认真对待术后随访。

有的研究发现非计划切除的软组织肉瘤患者的总体预后并未比规范化治疗的患者显著变差，这可能是与非计划切除的肿瘤多为浅层的、体积较小的肿瘤有关[11]。得出同样结论的研究将其归因于样本量较小[12]，或认为不充分的外科边界仅可能影响局部复发[13]而对转移和总体生存无显著影响[14]。同时，另一些研究表明在首次术后尽快转至专业的骨与软组织肿瘤治疗中心进行扩大切除有利于提高无病生存率[15-18]。但对此结论也存在不同意见，即认为再手术时间的早晚对预后无显著影响[19]。这些有待更进一步的研究证实。

建立严格的转诊制度当然是有效保障骨与软组织肿瘤患者治疗效果的手段[20]。但我国幅员辽阔，经济发展水平不均衡，边远地区的患者由于多种原因无法到专业的骨与软组织肿瘤治疗中心接受治疗。同时，对于许多基层的非专科医师而言，其所接受的骨与软组织肿瘤专业培训非常有限且不规范。面对这样的现实，在医疗上就亟需制订统一的软组织肿瘤治疗规范，加大专业知识普及培训的力度，以最大限度地提高对此类肿瘤的治疗水平。

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( 本文编辑：李贵存 )

本刊正式被美国化学文摘数据库收录公告

本刊现为中国科技论文统计源期刊。2013 年 1 月，本刊经美国化学文摘数据库审理委员会审核通过，并从2013 年第 1 期开始，正式被美国化学文摘数据库收录。

特此公告！

《中国骨与关节杂志》编辑委员会

Unplanned resection of soft tissue sarcomas

DING Yi. Department of Orthopedic Oncology, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

The incidence of soft tissue sarcomas is relatively low, about which the doctors may not have enough knowledge except cancer specialists. In our country, the treatment varies in different regions. As a result, unplanned resection may frequently occur, and negative effects on the patients may be caused. Standard protocols should be followed in the diagnosis and treatment of soft tissue tumors, so as to avoid it as frequently as possible. For the patients receiving unplanned resection, re-excision is needed to locally control such things the tumors. But the pattern or the surgical margin of the second surgery and the adjuvant therapy may be individualized. The detailed imaging examination before the second surgery is necessary. The positive pathology report results after the re-excision may lead to increased local recurrence rate. So pathologists should work together with surgeons when taking such specimens. The controversy still remains about the effects of unplanned resection on the overall survival in patients with soft tissue sarcomas, and more evidence is needed. However, more harm and economic burden will be brought to the patients due to the re-excision. So a better referral system should be made and the surgeons’ skills in the diagnosis and treatment should be continuously improved.

Sarcoma; Soft tissue neoplasms; Surgical procedures, operative

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.02.003

R738.6

100035北京积水潭医院骨肿瘤科

2014-01-14 )