多层螺旋CT增强扫描对闭合性肠和肠系膜损伤的诊断价值*

上海梅山医院影像科（上海 210039）

杨 帆 李永霞 陈跃芳 梁 波

腹部创伤发生率约占各种损伤的0.4%～1.8%[1]，而肠及肠系膜损伤在腹部创伤中的发生率为1%～5%，早期临床诊断困难，较严重的肠及肠系膜损伤如果不及时诊治，容易导致严重的并发症甚至死亡。本文回顾性对比分析我院闭合性肠和肠系膜损伤患者的手术结果与多层螺旋CT增强扫描表现及诊断结果，探讨多层螺旋CT增强扫描在肠和肠系膜损伤中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2007年9月至2013年9月我院30例闭合性肠和肠系膜损伤患者的手术及腹部增强CT资料，其中男19例，女11例，年龄16～72岁。平均39岁。30例均有明确腹部外伤史，包括车祸伤22例、高处坠落5例、挤压伤及打击伤3例。临床主要表现为腹部疼痛、腹肌紧张。其中16例患者同时合并有不同程度的头部、胸部及四肢外伤表现。

1.2 检查方法采用GE公司Hi-Speed NX螺旋CT行腹部扫描，扫描范围由膈顶至耻骨联合，层厚7mm，螺距为1，30例患者均做了腹部CT增强扫描，注射(碘海醇100ml，3ml/s)造影剂，30、70秒后对病灶重复扫描。图片及诊断结果均存入PACS系统，所有诊断结果都由两名主治以上影像医师讨论得出。

1.3 影像观察要点由2位高年资影像诊断医师对CT图像进行盲法阅片，意见不一致时经讨论达到共识，主要分析如下征象：(1)腹腔游离气体；(2)肠管连续性中断；(3)肠壁及肠系膜血肿；(4)肠壁增厚、水肿及异常强化；(5)增强扫描对比剂外溢；(6)肠系膜增厚、渗出与周边脂肪界面模糊；(7)腹腔或腹膜后积液；(8)实质性脏器及其它合并伤。

2 结 果

30例患者中，CT明确诊断肠道破裂穿孔7例，肠道穿孔可能2例，肠系膜血管断裂使造影剂外溢6例，肠壁及肠系膜血肿10例，肠壁及肠系膜增厚、周边渗出及异常强化7例，腹腔积液26例，合并实质性脏器损伤11例，合并其它伤腰椎骨折、气胸等8例，27例患者有两种以上影像学表现。手术结果肠道破裂穿孔12例，有3例不止1处穿孔，漏诊的3例中2例CT仅诊断肝脾破裂，腹腔积液，另1例CT仅诊断肠系膜血肿，手术探查发现2例十二指肠降部有破裂，1例横结肠肌层撕裂伤和肠穿孔。肠系膜撕裂伴系膜血管断裂出血6例，肠壁及肠系膜血肿10例，肠壁及肠系膜散在多发性点状出血13例，其中5例在CT未作出诊断，仅表现为肠系膜周少量斑点状边缘模糊的密度增高影。

3 讨 论

3.1 肠及肠系膜损伤机理及分类腹部闭合性肠和肠系膜损伤的机制主要有三种：(1)直接暴力是造成肠及肠系膜损伤的主要原因。(2)突然的管腔内压力增加使肠管破裂；(3)快速的减速运动在肠道固定部分和活动部分之间产生的剪切力。肠和肠系膜损伤分原发性和继发性两种，原发性肠管损伤是指肠壁的完全撕裂或者累及浆膜但未累及粘膜的不完全撕裂；继发的肠管损伤包括血肿和仅局限于浆膜的撕裂。原发肠系膜损伤包括活动性肠系膜出血，肠系膜破裂和伴随肠管缺血的系膜损伤，孤立的肠系膜血肿被认为是继发性改变。临床怀疑肠和系膜损伤患者行CT检查的主要目的明确是否有损伤，损伤的程度、部位以及是否需要进行手术治疗。

3.2 肠管损伤包括肠壁挫伤，肠壁内血肿、肠壁撕裂穿孔(1)肠壁挫伤：局限性肠壁挫伤手术见肠壁散在点状出血，CT表现为孤立的、局限的、明显的肠管壁增厚，肠壁全周厚度可达5mm以上，判断要根据肠腔是否充气扩张具体分析，无扩张的肠管壁增厚具有假阳性；弥漫性肠挫伤有时肠壁增厚不典型，术前不容易诊断，增强扫描损伤肠壁的强化方式与正常肠壁不同是鉴别诊断的重要手段之一[2]。单纯肠壁挫伤一般不必手术治疗，只需密切随访观察。(2)肠壁内血肿：CT表现为肠壁偏心或环形增厚，较大的血肿表现为软组织密度，并压迫邻近器官移位，血肿初期位高密度，后期密度减低，增强肠壁可明显强化。(3)肠壁撕裂穿孔的CT表现主要是腹腔游离气体，仰卧位CT扫描时气体多聚集于腹前壁最高处、肝前缘、裂口周围的小间隙，或肠管、肠系膜之间，呈小泡状、裂隙状。虽然诊断有很高的特异性，但其敏感性不高，在很多肠管壁全层损伤的患者中，不能发现气腹，本组穿孔12例，有5例未见气腹。因为正常小肠含气少，或由于破裂部位深、破裂口小以及网膜包裹破裂部位，使肠管破裂处仅有少量或没有气体溢出，有时少量气体局限在较小区域内难以发现，采用宽窗或肺窗有利于发现腹腔内散在零星细小气泡[3,4]。腹腔游离气体并不能判断肠腔穿孔部位及是否存在多处穿孔，因此手术探查应全面仔细，不能忽视隐蔽的损伤。另外腹腔游离气体还存在假阳性，必须加以排除，例如气胸、胸部损伤、纵隔气肿、膀胱穿孔、诊断性腹腔穿刺等造成的。肠壁连续性中断是肠壁撕裂的直接征象，但比较少见，可能是肠壁中断的范围很小，本组仅一例，表现为连续的层面肠管走行缺乏延续性，突然中断，一旦发现应立即手术治疗。另外，口服造影剂外溢是肠穿孔的另一具有特异性征象，但目前仍有争议[5,6]，本组病例均未口服造影剂。

3.3 肠系膜损伤包括肠系膜挫伤、肠系膜撕裂伤肠系膜挫伤是指肠系膜水肿、周围脂肪渗出，CT表现为肠系膜增厚、模糊、密度增高，有时内可见条状、絮状高密度影，是肠系膜损伤的早期表现，一般不需要手术治疗，只要密切随访观察。肠系膜撕裂伤CT表现主要为肠系膜内血肿，造影剂外溢，肠管间积液。肠系膜内血肿为肠系膜根部或肠曲间高密度影，根据出血量的不同可呈点状、三角形和椭圆形。CT增强扫描肠系膜处造影剂外溢是肠系膜血管撕裂的直接征象，可准确显示肠系膜损伤部位、程度。因为肠系膜松弛，张力小，当肠系膜血管撕裂出血形成血肿，特别是累及到系膜根部较大血管时，一般不易自动压迫止血，而形成较大血肿压迫局部血管，导致该血管供血段肠管血运障碍，肠管坏死穿孔，以致发生较严重的腹膜炎、中毒性休克，因此一旦发现肠系膜内血肿，造影剂外溢应及早手术治疗。对于肠系膜轻度撕裂无系膜血管断裂或系膜细小血管破裂无血肿形成患者容易漏诊，延时扫描可以发现造影剂外渗，这类患者多为破腹探查时发现，如果没有其他合并伤一般可以保守治疗，随访观察。

3.4 肠和系膜损伤的关系一般肠系膜侧受损易发生出血，非肠系膜侧损伤易出现肠穿孔[7]，但肠管及肠系膜损伤往往同时存在，不能完全分开，肠系膜损伤多伴有或者继发肠壁缺血坏死、增厚及异常强化等肠管损伤表现；同样肠管损伤可以伴有或者继发肠系膜局限性积液，积气或者脂肪模糊等肠系膜损伤表现。腹腔或腹膜后积液是肠及肠系膜损伤共同的最常见的CT征象，大部分肠或肠系膜损伤CT检查均能看到腹腔积液，Matal[8]认为肠管之间积聚的游离的三角形样液体是肠系膜损伤较为特异性的征象，由于解剖结构的原因，肝脏、脾脏等实质脏器的损伤的积血通常位于膈下间隙、结肠旁沟处，而很少会位于肠袢之间[9]因此肠管间及肠袢间积液可以提示损伤的部位，极少量液体平扫容易漏诊，增强扫描肠壁强化即可与肠管内积液区别。对于腹腔中量或大量积液而没有发现实质性脏器损伤者，应高度怀疑肠或肠系膜损伤。

总之，多层螺旋CT增强扫描能快速、准确地判断闭合性肠和肠系膜损伤程度和部位，为需要早期手术治疗的患者赢得了时间，而对于那些可以保守治疗的患者，可以避免不必要的剖腹探查。为临床治疗方案的制定提供了可靠的依据。

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(本文编辑: 唐润辉)