近十年注射美容的现状与趋势

唐建兵， 李 勤

述 评

近十年注射美容的现状与趋势

唐建兵， 李 勤

注射美容； 肉毒毒素； 透明质酸； 胶原蛋白； 微创整形

微创整形代表着整形外科的发展方向，而让求美者接受最小的创伤并达到最佳的手术效果，一直是整形外科医师追求的目标。微创整形的范畴包括激光光电技术、内窥镜治疗、微创美容外科和注射美容技术等。近年来，注射美容以其安全、有效的特点，受到了越来越多整形外科医师的重视和广大求美者的青睐。注射美容是将填充材料直接注射到人体皮内或皮下的局部特定部位，使容貌或形体有所改观，起到增进容貌美和改善功能的效果。现将近十年来注射美容的现状与趋势评述如下。

1 注射美容的现状

注射美容是微创整形中最热门的重要项目，因其具有不开刀、不流血、不留瘢痕、效果立竿见影、手术时间短、不需要休息恢复等优点，迅速成为美容市场的热点和重点。注射美容有两大类：①肉毒毒素注射除皱。如去除额纹、眉间纹、鱼尾纹等。②皮肤填充剂注射塑形。如颞部、泪沟、鼻唇沟、唇部、鼻部、下颏等[1]。自2005年以来，美国非手术美容治疗的例数已经超过传统的手术美容治疗，呈现不断上升的趋势。据美国整形外科医师(ASPS)网站的资料显示，近年来美国非手术美容者的前两位是肉毒毒素注射和皮肤软组织的填充注射，其中，2012年肉毒毒素注射达610万例，较上年增长8%；软组织填充注射为200万例，较上年增长5%。随着人们生活水平和对美要求的不断提高，注射美容的未来前景广阔。然而，在“钱景”利益的驱动下，一些非整形医师也对注射美容跃跃欲试，甚至以假的材料来欺骗求美者，这对求美者的健康和我们行业的声誉带来了不良影响，应引起足够重视。

2 注射美容材料的多样化

目前最常用的注射产品有A型肉毒毒素、透明质酸和胶原蛋白等。A型肉毒毒素(BTX-A)是从肉毒杆菌中提取，其作用机制主要是阻断神经信号向肌肉传递，致使相应的肌肉麻痹，如用于表情肌，可以消除该肌肉收缩所导致的动态性皱纹；如果将肉毒毒素注射入咬肌和小腿腓肠肌，能促使肌肉产生废用性萎缩，起到瘦脸和瘦小腿的作用[2]。2002年12月，我国CFDA批准上市的A型肉毒毒素(兰州生物制品研究所生产)，主要用于治疗眼睑痉挛、面肌痉挛及斜视(急性麻痹性斜视、共同性斜视)等；2003年12月，CFDA批准保妥适(BOTOX)作为进口药品应用于治疗偏侧面肌痉挛和眼睑痉挛，并于2009年7月和2012年3月相继批准保妥适和衡力肉毒毒素应用于注射眉间纹的治疗[3]。

透明质酸是临床上常见的另一种注射美容材料，俗称玻尿酸。透明质酸具有良好的组织相容性，它可以安全地与人体自身组织共存，通过植入部位体积的扩张达到修整及美化人体面部轮廓及消除皱纹的作用。透明质酸广泛分布于人体各部位，其中约1/2存在于皮肤，与胶原蛋白共同维持皮肤组织的弹性和润泽。随着求美者年龄的增长及环境等因素的影响，人体合成透明质酸的能力逐渐下降，导致透明质酸减少，使皮肤粗糙失去弹性，并产生局部凹陷和皱纹。将透明质酸填充局部凹陷和皱纹，可有效改善皮肤质地，增加皮肤含水量。临床主要用于鼻唇沟、泪沟填充和隆鼻、隆下颏等。2003年，欧美等国的透明质酸类注射美容产品上市，使得注射类胶原蛋白产品的市场迅速萎缩。虽然口服胶原蛋白比较安全，但其效果未获肯定。国家批准使用的注射用胶原蛋白产品(商品名为双美Ⅰ号)，是由猪皮纯化而成的Ⅰ型胶原蛋白，经过过滤除菌及无菌操作方式分散于磷酸盐缓冲溶液中，主要用于面部真皮层组织填充，如鼻唇沟等；另一种永久性填充产品爱贝芙的成分，包括PMMA微球(聚甲基丙烯酸甲酯，占20%)和包裹PMMA微球的胶原蛋白(占80%)。爱贝芙在被注射到真皮底层之后，注入的胶原蛋白在数月后会慢慢被人体吸收，而PMMA微球则不会被吸收，可永久地存在于人体内，并不断刺激皮下胶原蛋白及其他皮下组织的生长。因此，其用于除皱效果较持久。但胶原蛋白属于异体蛋白，容易引起异物肉芽肿，对利多卡因、胶原蛋白过敏者，或有免疫系统疾病及瘢痕增生体质者禁用[4]。

3 注射美容的趋势

展望未来，注射产品更加丰富并可供选择。在过去5年中，FDA也陆续批准了一些产品，这使得注射美容更加平民化，易于普及。医疗设备要获得FDA的批准，必须有大量的欧洲和亚洲的试验数据来证实其安全性和有效性，因耗时长，使美国市场上可供选择的注射美容产品相对欧洲较少，但保证了其质量[5]。相对而言，欧洲的注射美容产品面市就没有这么困难，只要获得医药设备主管部门(Medical Device Directive)的CE批号，即可在欧洲和一些亚洲国家，如新加坡面市。但各国的标准不尽相同，这也是一个潜在问题。注射用填充剂仅限于医师使用，助理医师和美容师没有注射资格。在中国，玻尿酸和胶原类注射产品的注册，则是按照医疗器械管理规范来进行临床试用和临床验证。

注射美容材料的多样化，对于我们整形外科医师和求美者来说有更多的选择。其价格便宜、风险低、注射后外观自然。回顾注射美容材料的发展史，可自行吸收的材料依然是我们医师的最佳选择，而那些所谓永久性材料虽然有市场需求，但在远期不良效应未解决之前，仍然要慎重应用，目前估计很难占有市场。

4 注射美容的适应证与并发症

目前，每种注射产品都在不断开发新的适应证，如肉毒毒素在治疗挛缩性瘢痕[6]、多汗症、腋臭[7]等方面的应用；透明质酸用于萎缩性瘢痕[8-9]的治疗。但注射美容也是对人体有创的医疗操作，术者对整个治疗过程包括远期效果的可控性差，对材料的依赖性大于操作性，再加上很多注射美容从业人员和注射材料鱼目混珠，技术参差不齐，常导致并发症的发生。注射于软组织填充治疗的并发症可分为短期、中远期及少发严重的并发症。短期并发症有表浅结节、注射物显形、血清肿；中、远期并发症有色素沉着、注射物游走、注射后感染、肉芽肿形成等；严重的并发症有偶发血管栓塞、组织坏死，严重的甚至失明等[10]。并发症的发生源于两方面因素，即注射材料和注射操作技术。其中由肉毒毒素引起的特异性并发症有上睑下垂、斜视[11]和较严重的肌无力[12]、呼吸衰竭[13]等；由玻尿酸等真皮填充剂引起的特异性并发症为血管栓塞[14-15]。根据文献报道，应用自体脂肪注射、曲安奈德[16]以及已经禁止使用的英捷尔法勒[17]注射，都可能会发生血管栓塞，引起失明[18]，这是注射美容领域风险危害最大的并发症，应引起重视。预防血管栓塞的注射技巧：①熟悉注射部位的局部解剖，掌握其安全注射平面；②一边退针，一边注射；③区域内注射，并压迫相邻的非注射区；④危险区域可使用钝针注射。操作过程中，一旦出现眼部黑矇的表现，应及时按照视网膜动脉栓塞处理。在发病24 h内，迅速压迫眼球，压力要大于该求美者的动脉收缩压；增加眼压，使有栓塞物的血液不进入眼球的血运循环。如果进入眼部血运，须反复挤压，尽量使栓塞物进入动脉侧枝循环，并应用抗凝药物和溶栓药物，使产生的血栓在第一时间内进行溶解和改善；使用扩血管药物，即立即吸入亚硝酸异戊酯或舌下含化硝酸甘油；球后注射妥拉唑林12.5～25.0 mg，每天或隔天1次静脉滴注罂粟碱30.0～60.0 mg，同时口服菸酸50.0～100.0 mg，每日3次。另外，吸入95%高浓度氧或进行高压氧治疗，以增加脉络膜毛细血管血液的氧含量，从而缓解视网膜缺氧状态并可扩张血管。但是，视网膜缺血30 min，即出现坏死。动物实验研究已证明，视网膜中央动脉完全阻塞超过90 min，就会造成不可逆的损害。尽管如此，24 h内应给予积极抢救治疗。如果为异物栓塞，则与血栓不同，难以通过尿激酶进行溶栓治疗。在临床上，视力的恢复与否，主要与栓塞部位有关，大多视网膜中央动脉栓塞后的视力恢复，预后不良[19]。

要规避风险且减少并发症的发生，所有的注射美容需要做到以下几点：①术前充分与求美者沟通，了解其需求，使双方充分信任，并建立合理的预期；②充分认识填充物的性质、适应证、禁忌证；③熟悉掌握注射的解剖层次；④严格无菌操作，预防感染；⑤掌握技巧，严格按注射操作规程[20]操作。笔者特别强调，应注意“三合理”原则：①合理选择注射产品。要根据产品的特性、作用机制和皮肤的生理、病理状态来选择适应证，如上面部除皱，多选择肉毒毒素产品，中下面部多选择真皮软组织填充产品。②合理用量。任何注射产品均应宁少勿多。③掌握合理的注射层次。肉毒毒素除皱主要注射在皮下浅层或表情肌层，应宁浅勿深；而皮肤填充剂除鼻唇沟填充注射在真皮深层外，其他多在骨膜浅层，应宁深勿浅[21]。

不管怎样，任何一种医学治疗手段都会出现并发症，再有经验的医师也会出现失误。所以，笔者强调的是要规避可控的并发症，如感染、对解剖不熟悉、注射材料选择不当等。随着美容相关协会的成立和发展，以及各种制度的完善，医学监管和注射医师资格准入将更加严格，会使注射美容更加规范可控，由此，才能规避并发症的发生，真正让注射美容造福于广大求美者。

5 联合注射及多种手段的联合应用

每种注射产品和微创技术都有其优势和缺陷。作为专业医师，我们可以对产品进行合理组合以满足求美者更高的需求，比如，不同作用机制产品的联合(肉毒毒素和透明质酸的联合应用)[22]。国内有学者研究发现，BTX-A和HA联合局部注射，可使真皮层成纤维细胞数目增加，能有效缓解因BTX-A单独注射而引起对Ⅰ、Ⅲ型胶原沉积的抑制作用，从而提高肉毒毒素和透明质酸单独应用的治疗效果[23]。还有不同治疗手段的应用，比如容积增加和缩减的联合。需要增加容积的部位可以采用填充注射，而需要减少容积的部位，可以采用激光融脂。在面部年轻化治疗中，也可以将激光光电技术和注射美容技术联合应用，或者将美容手术与注射美容相结合[24]，均能取得事半功倍的效果。当然，如何联合应用，需要我们医师具有一定的经验，并权衡利弊。首先要尊重求美者的意愿和要求；其次要看自己有无联合治疗的实力；再者要充分了解每种治疗手段之间的相互影响。比如激光治疗可以导致胶原再生和重塑，这时要对同一部位进行透明质酸填充，建议最好在激光治疗后2～3个月重塑停止之后进行。这样才能充分利用每一种治疗手段的长处，达到最佳的治疗效果。

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510010 广东 广州，广州军区广州总医院 整形外科

唐建兵(1976-)，男，湖北人，副主任医师,博士.

李 勤，510010，广州军区广州总医院 整形外科，电子信箱：gzzxwk@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.01.001

2013-11-22)