氟比洛芬酯联合曲马多用于全膝关节置换术后镇痛效果评价

王欣 高石军 董江涛 郑晓佐

氟比洛芬酯联合曲马多用于全膝关节置换术后镇痛效果评价

王欣 高石军 董江涛 郑晓佐

目的研究氟比洛芬酯注射液联合盐酸曲马多缓释片的多模式镇痛(multi-model analgesia)用于膝关节置换围术期镇痛的效果。方法拟行单侧全膝关节置换术的骨关节炎患者50例，性别不限，年龄55～75岁，美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级，采用随机数字表法，将患者随机分成联合组和自控静脉镇痛(PCIA)组，每组25例。联合组联合应用围术期口服盐酸曲马多缓释片及复合使用氟比洛芬的多模式镇痛，PCIA组术后单独应用PCIA。2组患者均在全麻下完成手术。联合组术前3 d开始口服盐酸曲马多缓释片(1次/d，100 mg/次)，手术当天不用，术后第2天开始继续服用至术后第4天并分别于术前12 h及术后12、24、36、48、60、72 h时静脉给予氟比洛芬酯注射液1 mg/kg，PCIA组只连接静脉PCIA装置，芬太尼15 μg/kg，以0.9%氯化钠溶液稀释到100 ml，每次自控输注2 ml，无背景输注，锁定时间为5 min。术后4、12、24、36、48及72 h时记录静态时视觉模拟评分法(VAS)评分，并于术后48及72 h时记录动态时VAS评分。记录术后膝关节活动度(range of motion，ROM)达到90°的时间和不良反应发生情况;术后3、14d行双下肢静脉多普勒超声检查，记录下肢静脉血栓形成的发生情况。结果联合组患者术后4 h及12 h的VAS显著低于PCIA组(P＜0.05);术后48 h及72 h运动状态下，联合组患者VAS均显著低于PCIA组(P＜0.05)，术后膝关节活动度达到90°时间缩短，深静脉血栓形成发生率降低(P＜0.05)，2组不良事件发生率和肌间静脉血栓发生率间差异无统计学意义(P＞0.05)。结论关节置换围术期口服盐酸曲马多缓释片联合静脉给予氟比洛芬酯是一种安全有效、镇痛效果良好的多模式镇痛方法。

环加氧酶抑制药;关节成形术，置换，膝;镇痛;疼痛，手术后

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)后早期的功能锻炼不但有利于患者膝关节功能的恢复，同时对于下肢静脉血栓发生率的降低也是有重要意义的。据国外文献报道，有30%的患者有中度疼痛，有60%的患者有重度疼痛［1］，由此可见术后疼痛已成为影响早期功能锻炼的重要因素。目前患者自控静脉镇痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)和患者自控硬膜外镇痛(patient-controlled epidural analgesia，PCEA)两种方式在TKA术后镇痛中得到广泛应用［2］。多模式复合镇痛就是联合作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。氟比洛芬酯可通过减轻伤害性刺激导致的外周和中枢敏化，从而达到减轻术后疼痛的目的［3］。曲马多是中枢性镇痛药，作用于阿片受体及下行镇痛系统的去甲肾上腺(NA)和5羟色胺(5-HT)系统，而下行镇痛系统的激活对于伤害信息在后角的整合有直接效应［4］。目前氟比洛芬酯联合曲马多缓释片用于TKA术后镇痛的报道未见。因此，本研究拟评价静脉运用靶向性非甾体抗炎药(NASID)氟比洛芬酯联合口服类阿片类药物盐酸曲马多缓释片用于TKA患者术后镇痛的效果，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者及其家属签署知情同意书。2012年9月至2013年9月拟行单侧全膝关节置换术的骨关节炎患者50例，性别不限，年龄55～75岁，美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级。无胃溃疡或十二指肠溃疡的病史，无非甾体类抗炎药禁忌证，凝血功能未见异常;无止痛药和麻醉药品成瘾;术前1周内未接受镇痛药物。采用随机数字表法，将患者随机分为联合组和PCIA组，每组25例。联合组围术期应用口服盐酸曲马多缓释片及联合使用氟比洛芬的多模式镇痛，PCIA组术后单独应用PCIA。2组患者术前一般情况差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 2组一般资料各指标的比较 n=25

1.2 镇痛措施 联合组患者术前3 d开始口服盐酸曲马多缓释片(1次/d，100 mg/次)，手术当天不用，术后第2天开始继续服用至术后第4天，并且分别于术前12 h 及术后12、24、36、48、60、72 h 时静脉给予氟比洛芬酯注射液(批号:H20041508，泰德制药股份有限公司)1 mg/kg，PCIA组患者术毕即开始使用自控镇痛装置(型号:WZ26523C24，福尼亚医疗设备有限公司)，芬太尼 15 μg/kg，以 0.9% 氯化钠溶液稀释到100 ml，每次自控输注2 ml，锁定时间5 min。

1.3 指标记录 (1)分别记录术后4、12、24、36、48及72 h时记录静态时视觉模拟评分法(VAS)评分，并于术后48及72 h时记录动态时VAS评分;(2)术前采用X线测定膝关节活动度(ROM)的基础值，记录术后膝关节活动度达到90°的时间;(3)记录患者恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制及过度镇静等镇痛不良反应发生情况;(4)术后3、14 d行双下肢静脉超声检查，记录下肢静脉血栓形成的情况。

1.4 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组术后疼痛程度比较 联合组静态时术后4 h及12 h患者疼痛的VAS评分降低(P ＜0.05);静息状态下24、36及48 h差异无统计学意义(P ＞0.05)。48 h及72 h运动状态下，联合组VAS评分显著低于PCIA 组(P ＜0.05)。见表2。

表2 2组术后VAS评分比较n=25，mm，x¯±s

2.2 2组ROM比较 联合组和PCIA组患者基础ROM值分别为(79±3)°和(78±3)°，术后患者通过相同的康复锻炼方法，ROM达到90°的时间分别是(7±4)d和(8±4)d，与PCIA组患者比较来说，联合组患者术后ROM达到90°的时间更短，差异有统计学意义(P ＜0.01)。

2.3 不良反应发生情况 2组在手术结束后各观察时间点，联合组患者和PCIA组患者的呕吐、恶心发生率差异无统计学意义(P＞0.05);术后2组均无皮肤瘙痒主诉;PCIA组患者1例(4%)出现呼吸抑制，4例(16%)出现过度镇静，联合组无1例发生呼吸抑制及过度镇静;与PCIA组患者比较，联合组患者深部静脉血栓发生率为8%(2/25)与PCIA组24%(6/25)比较明显降低(P＜0.05)，但联合组肌间静脉血栓的发生率为20%(5/25)与PCIA组28%(7/25)比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。

3 讨论

本研究结果显示，复合模式镇痛方案的效果优于传统静脉镇痛。阿片类镇痛药物对于术后静息痛、剧烈的锐痛有较好的效果，但对于运动痛的效果较差［5］，而且还会产生呼吸抑制、过度镇静、呕吐、恶心和皮肤瘙痒等不良反应。如何减少阿片类药物的用量而又不影响镇痛效果，一直是关节外科医生所面临的一道难题。当组织损伤和炎症时，炎性细胞和神经末梢释放一系列的炎性介质［包括前列腺素E2(PGE2)、神经生长因子(NGF)、5-HT、组胺、ATP、H+、缓激肽、脂质］形成Inflammatory Soup，IS引起伤害性感受器兴奋和超敏感化，将伤害性的信号传递到中枢，介导中枢敏化产生，表现为痛异常性疼和痛觉过敏［6］。中枢敏化一旦发生，治疗困难，相比于中枢敏化发生后治疗，防止中枢敏化的发生更容易成功［7］。超前镇痛模式就是基于此理念应运而生的。超前镇痛是指为防止或减轻术后疼痛而提前干预，其根据就是阻止中枢敏化的发生。

氟比洛芬酯注射液是一种以脂质微球为药物载体的非甾体靶向镇痛药物，静脉给药后可以靶向分布到手术切口及炎症部位，氟比洛芬酯从脂质微球中释放出来，水解生成氟比洛芬，通过抑制环氧化酶，进而减少前列腺素的合成［3］;曲马多通过抑制神经元对5-HT和NA的摄取，使5-HT和NA在镇痛中发挥作用［4］。二者联合应用减轻了手术创伤所造成的组织水肿和炎性反应，有效的减少了疼痛觉，同时抑制外周神经敏化，发挥超前镇痛的效果，增强了药物镇痛的疗效。与单纯应用阿片类药物相比，减少了阿片类药物的不良反应，弥补了阿片类药物对于运动痛的不足，减轻了患者的痛苦，是一种安全有效的镇痛方法。

ROM是评价膝关节功能的重要指标之一。本研究结果表明，与PCIA组比较，联合组可显著降低患者术后静息及运动时的疼痛，术后患者ROM达到90°的时间减少，深部静脉血栓的发生率降低，提示围术期口服曲马多联合静脉应用氟比洛芬酯，可有助于全膝关节表面置换术后患者的关节功能康复。

综上所述，围术期口服曲马多联合静脉应用氟比洛芬酯注射液，可显著缓解TKA患者术后静息和运动时的疼痛，有助于术后患者关节功能的恢复，进而减少了深静脉血栓的发生率。

1 Singelyn FJ，Deyaert M，Joris D，et al.Effects of intravenous patient-controlled analgesia with morphine，continuous epidural analgesia，and continuous three-in-one block on postoperative pain and knee rehabilitation after unilateral total knee arthroplasty.Anesthesia ＆ Analgesia，1998，87:88-92.

2 Baker MW，Tullos HS，Bryan WJ，et al.The use of epidural morphine in patients undergoing total knee arthroplasty.The Journal of Arthroplasty，1989，4:157-161.

3 段砺瑕，李晓玲.氟比洛芬酯注射液的药理作用及临床应用.中国新药杂志，2004，13:851-852.

4 Lee CR，McTavish D，Sorkin EM.Tramadol.Drugs，1993，46:313-340.

5 叶文琴，于秀荣，谷贵山.股神经阻滞缓解全膝关节置换术后疼痛.国外医学护理学分册，2004，23:516-518.

6 Julius D，Basbaum AI.Molecular mechanisms of nociception.Nature，2001，413:203-210.

7 庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学.第1版.北京:人民卫生出版社，2003.2564.

R 971.1

A

1002－7386(2014)09－1308－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2014.09.010

050051 石家庄市，河北医科大学第三医院骨科

高石军，050051 河北医科大学第三医院骨科;

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2013－11－18)