藏区“9+3”护理专业学生临床教学模式的应用效果

周 影 王效惠 程予波

1.泸州医学院附属成都三六三医院肿瘤科，四川成都 610041；2.泸州医学院附属成都三六三医院护理部，四川成都 610041

四川省于2009 年全面实施藏区“9+3”免费教育计划，即藏区初中学历学生到内地重点中职学校免费学习，接受高质量的职业教育。这是四川省委、省政府为藏区经济社会发展培养高素质劳动者和技能型人才，为社会主义新牧区建设提供人才和智力支持的重要举措[1]。自该项目启动以来，泸州医学院附属成都三六三医院（以下简称“我院”）已接受了两批次藏区“9+3”护理专业实习生的临床教学工作。经过两年多的教学活动，积累了一定的临床教学管理经验，形成了相关的教学管理模式，取得了良好的效果，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 对象及分组

将2011～2012 年在我院实习的9 名藏区“9+3”护理专业实习生作为对照组，将2012～2013 年在我院实习的10 名藏区“9+3”护理专业实习生作为实验组；两组学生均为女生，年龄17～24 岁，其中羌族2 人，藏族13 人，汉族3 人，回族1 人；两组学生在进入临床实习前均进行了相同的基础知识理论和操作考核。实验组和对照组学生在年龄、基础成绩等方面差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。 见表1。

表1 两组学生一般资料比较（±s）

表1 两组学生一般资料比较（±s）

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1.2 方法

根据学校教学大纲要求安排学生的临床实习，轮转的科室包括内科、外科、妇科、手术室、急诊及ICU等。两组学生所轮转的科室及科室指定的“一对一”藏区“9+3”临床带教老师相同。在进入临床实习前，两组学生均经过了护理部的统一岗前培训：包括礼仪、院感防控、压疮防护、常用的基础护理理论及操作（生命体征监测、晨晚间护理、输液、心肺复苏等）培训，且需通过岗前理论和操作考核后才能进入临床实习。对照组实施常规的师生“一对一”临床教学模式：即跟定带教老师轮班，教学计划和内容同其他内地非藏区“9+3”学生。 实验组在教学模式实施前，召开了教师座谈会，对指定的带教老师进行培训，确保每位带教老师都清楚教学计划的实施方案，并掌握了相关的教学方法。 实验组的教学模式是在前期研究[2-3]的基础上，结合学生及老师的访谈、召开教学座谈会等形式收集其对教学工作的反馈，查阅相关文献，在对照组临床教学模式的基础上加以改进，形成的相关教学路径：①科室针对藏区“9+3”学生设有护患沟通培训课程，根据科室的病种及患病群体编排具体的护患沟通情景，如专科疾病的健康教育、出入院指导、护患矛盾对话场景等内容，让学生轮流扮演患者和护士的角色。 ②在课程设置和安排上，要求带教老师以护理基础内容为主，结合专科知识，制订藏区“9+3”学生的教学计划，细化到每周的教学内容安排和教学目标，再由护理部统筹调整各科室的教学计划，科室循序渐进、有重点地实施教学工作。 在教学方法上，要求老师更多地使用引导法、案例教学、图示教学、现场演练等形象教学法，帮助其记忆和理解教学内容。③要求藏区“9+3”护生撰写实习周记，记录收获、心得等，及时交给带教老师查阅并给予反馈。 ④将1 名内地护生与1 名藏区“9+3”护生搭配组合成“一帮一”的学生帮扶对子，以小组合作的形式让藏区“9+3”学生参与患者管理，要求学生全程参与所管患者的治疗和护理，并共同参与完成一份整体护理病例。

1.3 教学效果评价

每个科室实习结束时由护理部统一进行评教、评学调查。 由带教老师对藏区“9+3”学生的实习情况进行评价，采用百分制表格式评分法，评价内容为实习态度与行为20 分，临床能力40 分（沟通能力、处理事务能力），知识技能的掌握情况40 分（平时、出科理论与操作成绩）；由学生对科室临床教学工作（教学内容、教学形式、教学能力）满意度进行评价，采用5 分制，评价等级为“非常满意”、“满意”、“比较满意”、“一般满意”、“不满意”。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料组间比较采用t 检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

实验组学生的学习态度与行为、知识技能、临床能力评分高于对照组的学生， 实验组学生对临床教学工作的满意度高于对照组学生，差异有统计学意义（P ＜0.05 或P < 0.01）。 见表2。

表2 两组学生实习效果及教学工作满意度的比较（分，±s）

表2 两组学生实习效果及教学工作满意度的比较（分，±s）

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3 讨论

3.1 实验组的教学模式有利于提高学生学习的效率

藏区“9+3”学生来自于藏区各个县，教学条件相对内地差，学生文化基础比较薄弱，自学能力欠佳，学习心理上易出现低自我效能感[4]，因此针对该群体学生的特点，结合学生的教学需求，实验组从教学内容的侧重点、教学形式的多样化、合作式学习等方面进行了改进，结果显示实验组学生的知识技能得分高于对照组（P ＜0.01），说明实验组的教学模式有利于提高藏区“9+3”学生的学习效果，提高其对知识和技能的掌握能力。

3.1.1 在教学内容上，针对学生医学基础知识较差、对知识点多停留在识记的阶段、深入理解能力较差的特点，实验组更着重护理学基础内容的教学。 在平时和出科考核中，带教老师多采用抽问、讲授、示范等形式，帮助学生巩固和提高其护理学基础知识；在学生入科时，为学生讲解和示范所轮转科室常用的一些基本操作，如输液、心电监护、雾化吸入等。 护理学基础注重临床实践，其突出特点是“以就业为导向，以能力为本位，以掌握技能为核心”，对培养和提高中职护生技能具有重要作用[5]。 护理学基础知识虽然相对专科知识比较简单，但与专科知识紧密相关，因此强化相关知识的学习可以增加学生学习的信心，减少学习的挫败感，从而增强其对专业知识的理解能力。 针对藏区“9+3”学生动手能力强，操作兴趣浓厚的特点[2]，积极为学生创造更多的机会参与临床实践。独立完成一项操作所带来的信心和喜悦，对学生来说是一种很好的激励，鼓励其完成简单的操作，对其合格的表现给予及时反馈和表扬。 在专科疾病护理知识的教学上，依据学生深入理解差的特点，对教学内容作了一定取舍和简化，更注重实用性和技能性，采用以护理措施及健康教育作为重点内容，使学生对专科知识的掌握更有针对性和实用性，避免了一些较难理解的医学内容的干扰，比如针对肿瘤化疗患者的护理，着重讲解常用化疗药物的观察要点、患者的健康教育要点等，略去了化疗药物作用机制等较难理解的内容。

3.1.2 教学形式上多样化，考虑到藏区“9+3”学生抽象思维及逻辑思维能力较差的特点，尤其对一些较难理解的知识点或概念，采用图示法、案例法[6]、现场演练等形象教学法，使护生在直观、形象的教学环境中运用知识、掌握知识，加深其对系统理论的深刻理解。比如针对不良事件的认知，采用案例讨论等方法加深其对相关概念的理解。 在教学中融入任务驱动法的理念，将学生需要掌握的知识，融入具体工作任务中，通过解决问题掌握知识，在实际操作中体会知识要点，提高护生对实际操作的感性认识，激发学习的兴趣与效率[4]。 比如对静脉输液的掌握，除了掌握操作的要点，还需要处理排气、漏液、外渗等静脉输液中常遇到的问题。

3.1.3 为帮助学生尽快融入到实习团队中，除了安排其参加内地学生的集中教学外，还有指定带教老师的个别辅导，以及内地学生“一帮一”的小组合作式学习。 从老师指导、学生互助两方面，加强藏区“9+3”学生与老师、同学之间的沟通、交流和学习，克服单一学习的不足，弥补集中教学中师生间单向沟通不畅的缺陷。研究表明，小组合作式的学习能帮助藏区“9+3”学生提高学习动机，提高其自信心和解决问题的能力，促进学生人际沟通能力的改善[7]。 比如让1 名内地护生与1 名藏区“9+3”护生搭配组合成的对子共同参与完成分管患者的护理工作，共同完成一份整体护理病历，这种合作式的学习在无形中增强了学生之间互相倾听、友爱互助的情感，双方共同提高和进步。

3.2 实验组的教学模式有利于提高学生的沟通能力

本次研究表明实验组临床能力（沟通能力和处理事务的能力）得分高于对照组（P ＜0.01）。护患沟通是护理教育及临床实习的一项重要内容，是临床护理工作中必不可少的基本技能[8]，然而护生在临床工作中遭遇护患沟通障碍问题的现象普遍存在[9]，对其心理、实习以及临床工作的开展造成不良影响，也是影响患者满意度和形成医疗纠纷隐患的重要因素[10-11]。 而藏区“9+3”这一群体由于其特殊性，仍然存在相同甚至更甚的护患沟通障碍问题。 藏区“9+3”学生由于身处异乡，语言和文化习俗有所不同，大多腼腆、性格趋于内向，不善言谈[12]；思维习惯、生活习惯与内地学生有很大差异[13]，以往的研究还发现，藏族护生在躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、敌对、偏执、精神病性因子得分高于汉族护生[14]，再加上部分藏区学生汉语能力有限、专业知识缺乏，在沟通中常处于被动状态，他们通常不知道该如何与患者进行有效的交流[2]。 实验组采用了沟通情景模拟培训法，根据专科特点及病患群体，让学生排演不同的沟通场景，体会作为护士和患者双方面的感受，使学生对护患沟通有了初步感性的认识，当在工作中遇到类似的场景时，学生不再感到手足无措。研究表明沟通情景模拟培训法可以增强学生与他人沟通的信心和能力，同时增强了移情能力，学会了换位思考[15-16]。另外由于我院藏区患者就诊在全院患者总数中占有一定的比例，学生在实习过程中会不同程度接触到来自藏区的患者，在临床工作中带教老师也会利用学生的语言优势以及其与有着相同文化背景的藏区患者交流的信心[2]，有意或无意让学生承担起部分藏区患者的翻译和沟通者的角色，锻炼其护患沟通的能力。

3.3 实验组的教学模式有利于提高学生处理事务的能力

实验组学生临床能力得分高于对照组（P ＜0.01），也说明学生的临床应变能力、处理临床事务的能力较高。注重培养学生临床观察和处理事务的能力是临床教学的重要内容之一，这种能力的培养主要是通过学生与患者的接触，结合病情观察与自己的专业知识的基础上做出判断，找到和发现处理临床事件的方法。实验组采取的方式是学生责任制护理教学和书写实习周记。研究表明分管病患的责任制护理教学有利于激发学生的积极能动性，增强其临床综合处理能力[17-18]。学生参与患者管理，在带教老师的指导下以及结对学生的帮助下，对分管的患者全面负责，包括生活照顾、病情观察、治疗、护理、健康指导等，带教老师指导其运用护理程序对所分管患者情况进行全面评估，从而启发学生在整体掌握患者疾病状况的基础上，培养出主动思维和观察的能力。 由于有自己分管的病患，学生的责任心增强，他们会主动深入病房，主动关心患者，思考临床现象的原因，主动想办法解决问题。在此基础上，老师指导学生书写整体护理病历，启发学生思考患者存在哪些主要的护理问题，可能出现哪些并发症，如何做简单的健康指导，对学生的资料收集能力、观察能力和综合分析能力也是一种锻炼。 这种分管病患的责任制护理教学能帮助学生树立整体服务于患者的思想，而不会将护理工作局限于打针、输液、发药等这些简单、机械的操作，同时提高学生解决问题的能力。 在实习周记的书写过程中，学生通过记录临床实习中的经历、观察、体会和感受，能够主动反思自己在临床工作中存在的不足、困惑，分析临床事件，总结经验教训，结合老师的反馈，发现自己的优势，纠正自己的行为，同时明确下一步学习目标。 多项研究表明[19-21]，师生通过反思周记或日记的沟通，有助于教学相长，帮助老师发现学生的问题和教学改进的方向，同时有利于护生学生职业情感的培养和解决问题能力的提高。

3.4 实验组的教学模式有利于提高学生对教学工作的满意度

实验组学生对教学工作的满意度高于对照组学生（P ＜0.01）。 学生对教学工作的满意度从侧面反映了其对教学工作的认同度，以及学生的教学需求在实习过程中的满足程度[22]，而对教学工作的认可能增强学生对专业的认同与兴趣，从而影响学生的专业态度及未来从事护理工作的信心。实验组的教学模式更加体现以学生为主体，以学生的实习需求为导向，结合学生的特点设计教学方案，因而学生的满意度更高。

针对藏区“9+3”护生这一特殊群体的教学，给医院临床护理教学管理工作带来了新的挑战，我院经过两年来的教学活动探索出来的藏区“9+3”学生临床教学模式在实践中取得了较好的效果，有一定的借鉴作用。未来还将持续改进，不断总结经验，提高临床教学质量，为藏区培养出更多合格的护理人员。

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