血肿穿刺引流＋开颅血肿清除内减压序贯治疗高血压脑出血后脑血流状况与效果

刘 斌 要跟东 张 山 任洪波

1.河北省邯郸市中心医院神经外一科，河北邯郸 056001；2.河北省邯郸市中心医院功能科，河北邯郸 056001

高血压脑出血是一种高病残率和高病死率的疾病，病死率为38%～43%。出血部位多数发生在基底节区，是神经外科的常见急症，手术治疗是挽救高血压脑出血患者生命的重要方法，目前治疗上一致认同的手术方法包括大骨瓣开颅血肿清除术，小骨窗开颅血肿清除术，邯郸市中心医院（以下简称“我院”）在危重高血压脑出血抢救中采用开颅术前使用一次性粉碎穿刺针行血肿穿刺引流+开颅血肿清除内减压两种手术序贯治疗取得了良好效果，现将两组脑血流状况与临床疗效报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2006 年1 月～2013 年6 月在我院行手术治疗的180 例重症基底节区高血压脑出血患者的临床资料，按照不同的手术方式分为大骨瓣开颅组120例，其中男68 例，女52 例，平均年龄（56.8±10.5）岁；序贯手术治疗组60 例，其中男33 例，女27 例，平均年龄（58.6±10.3）岁。序贯手术治疗组与大骨瓣开颅组患者在年龄、性别及临床资料方面比较差异均无统计学意义（P < 0.05），具有可比性。 见表1。

表1 180 例重症脑出血患者一般情况

1.2 纳入标准

所有病例均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的《高血压性脑出血诊断标准》[1]， 术前头颅CT检查证实为基底节区脑出血，发病时间为1～3 h，格拉斯哥昏迷指数（GCS）≤8 分。根据多田公式（血肿量=π/6×最大长度×最大宽度×最大高度）计算出血量（破入脑室者不包括脑室内出血量）[2]，血肿量均≥60 mL。排除外伤性、动脉瘤、肿瘤卒中或动静脉畸形等非高血压脑出血。 术前检查除外严重的全身器官系统疾病。

1.3 治疗方法

1.3.1 大骨瓣开颅血肿清除术 全麻下患侧行扩大翼点入路，大骨瓣开颅，到达血肿的入路有三种：经颞上回-岛叶入路、 经外侧裂-岛叶入路及经颞中回入路。直视下清除血肿并确切止血，缓解颅内压，术毕血肿腔内置引流管，减张缝合硬脑膜，根据术后脑肿胀的程度决定是否去除骨瓣减压。

根据预防医学和卫生学发展以及部队实际卫生工作需求，在授课过程中，我们拓展了相关内容，如强化“大卫生观”意识，树立预防为主理念，重视防发生、防发展、防伤害（致残）的三级预防工作在整个医疗卫生事业中的作用；介绍海军部队常用卫生装备和设施；重视海军卫生学发展动态，使学生掌握获取公共卫生学和海军卫生学发展信息的技能，为其今后从事卫生学相关工作奠定理论基础，提升实践能力。

重症高血压脑出血治疗关键在于是否能快速、有效降低颅内压，解除脑疝。 有些重症患者术前TCD 频谱处于第2 甚至第3 阶段，按照常规开颅术前准备及麻醉，耗时过长，常会延误救治时机，使脑血流进入不可逆转的第4 阶段。 因此，本研究对于部分术前TCD频谱处于第2 甚至第3 阶段的危重患者，在术前床旁先行血肿穿刺引流术，缓解高颅压及脑疝病情，再行术前准备，做大骨瓣开颅清除血肿，同时行小脑幕裂孔切开，复位脑疝组织，若脑肿胀严重，脑搏动恢复不良，甚至切除部分“哑区”脑叶。

1.4 TCD 检测方法

我们有关旧金山湾地区最早的历史地震知识来自西班牙教堂的记载，可以追溯到1776年在旧金山修建的多洛雷斯教堂。神父们报道了地震破坏了他们的教堂，但这种纪录随着1830年代开始的世俗化而变得稀少。而在淘金热之后，该地区的许多报纸又提供了出色的报道。

1.5 预后评价

预后评价通过美国国立卫生院神经功能缺损评分 （National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）、GCS、 日常生活能力评定指数 （Barthel Index，BI）完成。 NIHSS：是目前被普遍采纳的综合性脑卒中量表，根据患者意识水平、凝视、视野、面瘫等15 个项目进行综合评分。 GCS：根据睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面评分，总分为15 分，重度昏迷3～8 分。 BI评分：根据患者进食、洗澡、穿衣、控制大便等10 个项目进行综合评分， 正常总分100 分，60 分以上者为良，生活基本自理；60～40 分者为中度功能障碍，生活需要帮助；40～20 分者为重度功能障碍， 生活依赖明显；20 分以下者为完全残疾，生活完全依赖。

1.6 统计学方法

术前、术后第1、3、7、14 天测得Vm 呈上升趋势；PI 呈下降趋势。 与大骨瓣开颅组比较，第1 天序贯手术治疗组患者Vm 及PI 无显著变化， 第7、14 天Vm显著增快，PI 显著降低差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2、图1～2。

2 结果

2.1 TCD 检查结果

采用统计软件SPSS 13.0 对数据进行分析， 正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验。 计数资料以率表示，采用χ2检验。 以P< 0.05 为差异有统计学意义。

2.2 预后情况

固然教学内容与中学阶段重复，教学方法不够新颖等是造成目前课堂效果不佳的原因，但是我们也要注意到高校一个共性的问题，就是考试过于容易，导致学生对学习的轻视，正所谓玩命中学，快乐大学。现在不少高校思政课都采取期末开卷考试，学生可以抄书、抄笔记，所以过关还是非常容易的。正因为如此，有些学生便不再重视这门课，认为没必要在此门课上花更多的时间。扭转这一局面必须在考试考核的形式改革上发力，《新时代高校思想政治理论课教学工作基本要求》就特别要求了“坚持闭卷统一考试为主，与开放式个性化考核相结合，注重过程考核。”寥寥数语，开出了对症下药的良方，既注重了考试形式的改变，也强调了期末与平时考核一起配合。

表2 两组大脑中动脉血流参数变化（±s）

表2 两组大脑中动脉血流参数变化（±s）

注：与大骨瓣开颅组同时间比较，*P < 0.05；Vm：大脑中动脉平均流速；PI：搏动指数

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图1 大脑中动脉平均流速变化趋势

图2 大脑中动脉搏动指数变化趋势

3 讨论

高血压脑出血的致病机制主要是血肿占位效应引起颅内压增高，及血肿压迫造成血肿周边的脑组织缺血坏死和一系列病理生理变化。高血压脑出血发病后血肿多在6 h 内扩大，6～7 h 逐渐停止，7 h 后血肿周围出现水肿，脑组织坏死，而且随时间延长加重[7]。但是有关手术时机的选择并无定论。病理生理学研究发现，脑出血发病后形成血肿的时间为20～30 min，到6 h 时脑灌注压与凝血功能达到相对稳定时， 颅内血肿不再扩大，但随后会出现细胞坏死，在12 h 后坏死达到高峰， 血肿及继发的脑水肿使颅内压急剧增高，危及生命[8]。以此为依据，有人提出，6 h 内的超早期手术有利于早期降低颅内压，减少血肿对脑组织的毒性作用，改善患者预后[9]。但是，美国AHA 卒中委员会指南及欧洲EUSI 指南都指出： 超早期手术会增加再出血的风险[10]。 王建清等[11]研究认为，出血后7～24 h 内手术，能够提高生存率，降低再出血风险。 本研究组认为，手术时机最好为出血后6～24 h 内进行。对于适合的高血压脑出血患者行超早期手术， 能够打破恶性循环，迅速降低颅内压，使脑实质损害降到最低，这对抢救患者生命及术后功能恢复具有重要意义。但对于病情恶化迅速，出现严重颅内压增高、脑灌注不足者，不管发病时间长短，必须采取快速有效的办法降低颅内压。

术后第7 天大骨瓣开颅组病死率20.8%（25/120），序贯手术治疗组病死率10.0%（6/60），差异有统计学意义 （P < 0.05）。 随访30 d 后序贯手术治疗组NIHSS 评分显著降低，BI 评分显著升高，与大骨瓣开颅组比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 见表3。

表3 两种手术方法临床疗效对比

高血压脑出血是有高血压病史患者由脑内动脉破裂导致的脑实质内出血，多位于基底节区，是中老年人的常见病、多发病，对脑组织损害重，在我国具有发病率高、致残率高及病死率高的特点[3]，占全部脑血管病的35%左右，内科治疗的病死率高达50%～60%[4]。脑出血1 个月内病死率为35%～52%[5]，其中约50%死于发病2 d 内，仅有20%的幸存者在6 个月后能够生活自理[6]。

TCD 检测指标与颅内压密切相关。 研究发现：小量出血未引起明显颅内压改变时，对脑血流动力学参数影响不大， 而中量和大量出血组颅内压明显变化时，患者血流速度均显著减慢，PI 显著增高，并且出血量越大，血流速度降低和PI 升高越明显[12]。 Kiphuth等[13]将颅内压增高时，TCD频谱变化分为4 个阶段：第1 阶段出现低血流高搏动指数频谱， 发生颅内压增高，但仍低于舒张压；此时，Vm 下降，PI 增高，颅内压越接近舒张压，则Vm 下降越明显。 第2 阶段出现双向血流的“震荡波”， 颅内压介于收缩压与舒张压之间。 第3 阶段出现收缩早期针尖样血流“钉子波”，颅内压达到或超过收缩压。最后阶段无法检测到血流信号。其中后3 个阶段是严重颅内压增高，脑灌注不足，甚至脑死亡时最常出现的改变。 因此术前TCD 检测能反映血流速度及颅内压的变化，对手术疗效及预后判断有重要意义。

均在术前及术后第1、3、7、14 天及有病情变化时并在脱水药使用6 h 后进行TCD 检查。 采用德国DWL 公司经颅多普勒超声仪，2 MHz 脉冲式探头。 记录患侧大脑中动脉的TCD 参数平均值，包括MCA 主干峰值流速（peak systolic velocity，Vs）、 舒张期流速（end diastolic velocity，Vd）、平均流速（mean velocity，Vm）、计算其搏动指数（PI）。

1.3.2 血肿穿刺引流+开颅血肿清除内减压两种手术序贯治疗 在头颅CT 引导下精确定位， 选择血肿最大层面和距皮层最近处作为穿刺点，避开脑重要功能区及大血管，局麻后选择北京万福特公司生产合适长度的YL-1 型一次性粉碎穿刺针， 在电钻的驱动下，从定位点处缓慢钻入血肿腔后，将引流管置入血肿腔抽吸血肿，有阻力时停止抽吸，固定引流管，随后行大骨瓣开颅血肿清除术彻底清除颅内血肿及无活性坏死脑组织。待颅内压下降后，轻柔抬起颞叶中后部，暴露小脑幕缘，沿着小脑幕缘自外向内平行切开小脑幕至裂孔长约2 cm， 避免损伤滑车神经及Labbe 静脉等结构，打开环池，清除环池内血凝块，反复生理盐水冲洗，可见大量脑脊液涌出，提示小脑切迹对脑干的压迫已解除，脑疝回纳。若脑肿胀严重，脑搏动仍不能恢复，则可切除颞极和（或）额极，切除范围视术中脑肿胀程度决定，一般情况下，颞叶切除范围不超过7 cm，额叶切除范围不超过5 cm，尽量保留正常脑组织。

Thompson 等[14]认为“震荡波”、“钉子波”是脑循环停止的高度特征性血流波型, 是脑死亡终末期的表现。 “钉子波”表明脑灌注极低，致脑组织严重缺血缺氧，最终脑死亡。 本组研究发现，在术前出现“震荡波”、“钉子波”的25 例患者中，急诊床旁2 min 内完成血肿穿刺引流术，15 例TCD 频谱立即改变为低血流高搏动指数频谱，12 例经大骨瓣开颅清除血肿手术序贯治疗，“钉子波”转变为接近正常血流。 证实出现“震荡波”、“钉子波”患者，如能最短时间内降低颅内压，仍有逆转可能。

血肿穿刺引流具有损伤小、 手术时间短的特点，对于病情较重的高血压脑出血患者，应尽管抽出部分血肿，虽不能在短时间内完全清除血肿，但可达到充分降低颅内压的目的。 减压后发生再出血，或血肿周围“半暗带”血流供应不足带来的自由基团、过氧化物及兴奋性氨基酸等释放介导所引发的级联反应，对脑细胞产生的毒害作用，这些依然是致死的直接原因[15]。因此，对于此类患者，本研究组采用血肿穿刺引流辅助大骨瓣开颅清除术， 即在常规开颅手术前先行CT定位的穿刺血肿引流，清除部分血肿后，再行大骨瓣开颅血肿清除术。该手术方式结合了大骨瓣开颅血肿清除术与穿刺引流血肿清除术的优点，既能即刻穿刺引流血肿，迅速缓解颅内压，为后期手术赢得时间，又能在显微镜下直视操作，确切止血，亦可满足大面积去骨瓣减压的要求。

为进一步发挥大骨瓣开颅清除血肿降低颅内压的作用，本研究组的改进措施是：将小脑幕切迹切开，通过扩大疝口可利于脑疝复位。行小脑幕切迹切开术应注意以下几点：①影像资料提示环池消失，脑干受压，术中血肿清除后脑组织复位及脑搏动差者，均应考虑行小脑幕切迹切开； ②开颅时骨窗应该足够大，基底部应达到中颅窝底，后缘靠近横窦，才能暴露出小脑幕切迹；③注意不要损伤与小脑幕并行的滑车神经及颞枕部的Labbe 静脉，以免造成其引流区的严重脑水肿[16]；④打开环池，引流脑脊液，可明显改善幕上梗阻性脑积水，有利于脑疝组织复位。 经过序贯手术治疗后，由于颅内压快速、充分降低，病死率低于大骨瓣开颅组，两组有显著差异。

风机每时段的发电量是由风机转轴处每时段的平均风速及风机的出力特性决定的,其输出功率可根据风机生产厂家提供的网侧输出功率曲线经过多项式拟合得到,具体公式[11-12]为

革命沟矿床产于芨岭岩体外接触带，含矿围岩为角闪岩、硅质角砾岩、硅质大理岩和花岗岩，铀矿化主要与断裂及其充填位置关系密切。矿体产于革命沟断裂与其次级断裂带呈“入”字型夹持部位，次级断裂在剖面上呈斜列式排列(图11)。

TCD 检测的大脑中动脉血流参数变化趋势能反映出术后脑血流状况及颅内压变化情况。本研究结果显示，第7 天序贯手术治疗组患者无论与术前比较还是与大骨瓣开颅组比较，血流参数均表现为脑血流速度显著增快，搏动指数显著降低，提示序贯手术治疗组脑血流动力学在术后显著改善；而因为序贯手术治疗较常规大骨瓣开颅能快速降低颅内压，切断高颅压引起的恶性循环，术后血流参数改善更明显，两组有显著差异。 第7 天NIHSS 及GCS 评分结果与血流参数相符，提示序贯手术治疗组近期效果好于大骨瓣开颅组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。对两组患者进行随访调查， 比较两治疗组第30 天的NIHSS 及BI 评分，序贯手术治疗组均优于大骨瓣开颅组，提示序贯手术治疗重症基底节高血压脑出血近期疗效确切。表明两手术序贯方式的可行性，在高血压脑出血治疗中创造了一个新的有效的模式。

[1] 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺失程度评分标准（1995）[J].中国实用内科杂志，1997，17（5）：313-315.

[2] Beseoglu K，Etminan N，Turowski B， et al. The extent of the perihemorrhagic perfusion zone correlates with hematoma volume in patients with lobar intracerebral hemorrhage [J].Neuroradiology，2014，29（7）：987-993.

[3] Mayer SA. Ultra-early hemo-static therapy for intracerebral hemorrhage [J]. Stroke，2003，34（1）：224-229.

[4] Morgenstem LB，Demehuk AM，Kim DH，et al. Rebleeding leads to Pooroutcome in ultra-early craniotomy for Intracerebral hemorrhage [J]. Neurology，2001，56（10）：1294-1299.

[5] Soustiel JF，Sviri GE，Mahamid E，et al.Cerebral blood flow and metalbolism following decompressive cranieetomy for control of increased intracranial pressure[J].Neure surgery，2010，67（1）：65-72.

[6] Asgari S，Vespa P. Lack of consistent intracranial pressure pulse morphological changes during episodes of mierodialysis lactate/pyruvate ratio increase [J]. Physiological Measurement，2011，32（10）：1639-1651.

[7] 范云程.71 例小骨窗经侧裂入路手术清除高血压基底节脑出血的疗效分析[J].中外健康文摘，2011，8（16）：234-235

[8] Shaheen E，Annette K，Deborah T，et al. Matrix metalloproteinases and blood-brain barrier disruption in Acute Ischemic Stroke [J]. Front Neurol，2013，4：32-35

[9] Zhang X，Zhang Z，Yin X，et al.Exploring the optimal operation time for patients with hypertensive intracerebral hemorrhage：tracking the expression and progress of cell apoptosis of prehematomal brain tissues [J]. Chin Med J，2010，123（10）：1246-1250.

[10] Morgenstern LB，Demchuk AM， Kim DH，et al. Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage [J]. Neurology，2001，56：1294-1299.

[11] 王建清，陈衔城，吴劲松，等.高血压脑出血手术时机的规范化研究[J].中国微侵袭神经外科杂志，2003，8，（1）：21-24.

[12] Edouard AR，Vanhille E，Le Moigno S，et al.Non-invasive assessment of cerebral perfusion pressure in brain injured patients with moderate intraeranial hypertension [J]. Br J Anaesth，2005，94（2）：216-221.

[13] Kiphuth IC，Huttner HB，Drfler A，et al. Doppler pulsatility index in spontaneous intracerebral hemorrhage [J]. Eur Neurol，2013，70（3-4）：133-138.

[14] Thompson BB，Wendell LC，Potter NS，et al. The use of transcranial doppler ultrasound in confirming brain Death in the setting of skull defects and extraventricular drains[J].Neurocrit Care，2014，10（4）：89-92.

[15] 胡多利，陈忠良，朱其铮.36 例脑出血微创手术前后影像学变化及临床分析[J].中华临床医学杂志，2005，6（1）：31-33.

[16] 邱峰松，陈宏颉，郑兆聪，等.脑外伤合并小脑幕切迹疝术中复位的体会[J].第二军医大学学报，2011，32（12）：1380-1381.