重症急性胰腺炎的发病机制与手术时机的选择

陈 新

(光山县晏河乡医院 外科，河南 光山465450)

重症急性胰腺炎( severe acute pancreatitis，SAP)是一种严重的全身多脏器损伤性疾病，病情凶险，并发症多，死亡率高。众多学者一直致力于其发病机制与手术时机的研究，且不断取得新进展，但该病的发病机制仍没有完全被阐明; 笔者对其主要的发病机制和手术时机的选择情况综述如下。

1 发病机制

1.1 “胰酶自身消化”学说 在胰腺缺血、胰液流出受阻等致病因素的作用下，胰蛋白酶被大量激活，同时激活糜蛋白酶、磷脂酶A2、弹力蛋白酶，从而引起胰腺组织的自我消化［1］。研究发现传统的“胰酶自身消化”学说已经不能解释急性胰腺炎复杂的病理过程和不断加剧的临床表现，既然胰酶激活是急性胰腺炎的始动因素，但治疗上应用抑制胰酶分泌的药物及蛋白酶抑制剂有时并不能阻止病情的继续恶化，也没有达到理论上的理想效果。生长抑素、H2－受体阻断剂、阿托品等虽然能够抑制胰酶的分泌，但其并不能降低SAP 病人的病死率及并发症的发生率，胰酶升高可作为诊断胰腺炎的指标之一，但其升高水平与胰腺炎的严重并无相关性［2］。

1.2 “炎症介质释放”学说 目前已知参与AP( 胰腺炎)时全身炎症反应的介质主要有白介素－1( IL－1)、IL－2、IL－6、IL－8、IL－10、IL－12、TNF 等细胞因子，磷脂酶A2，稳中有降小板活化因子，花生四烯酸的代谢产物，可溶性肿瘤坏死因子受体( STNFR)，白介素1 受体拮抗剂(IL－1ra)等。

目前已经达到共识的是由于上述炎症介质的瀑布反应才使AP 时局限性炎症反应进展为SAP 时全身炎症反应。因此，抑制炎症介质的产生，应用炎症介质的拮抗剂可以改善SAP 的预后，提高SAP 的治疗效果。

1.3 细胞凋亡学说 细胞凋亡又称细胞程序附近地区死亡，与人类多种疾病的发生有着密切的关系。有学者指出，对于AP 的防治也可以从控制凋亡基因入手，在AP 早期，如能应用药物诱导胰腺细胞凋亡，则可以使胰腺组织暂时稳定或者出于休眠状态，从而减少细胞坏死，减轻炎症反应，阻止AP 向SAP 发展。

1.4 “微循环障碍”学说 实验研究表明: 在SAP的患者中，胰腺的血流量和微循环灌注明显减少，这种因素的持续存在也是AP 进展为SAP 的主要机制之一。研究发现，可能是以下几种因素参与了AP时的微循环障碍:一是应激反应，在SAP 时，由于大量炎症介质的释放及胰腺坏死，机体处于应激状态，此时血液中的去甲肾上腺素、肾上腺素以及皮质醇含量明显升高，引起外周血循环量减少，以保证身体重要器官的血供，由此导致胰腺的血供不足，引起微循环障碍。二是炎症介质的影响，SAP 时大量炎症介质的释放，如细胞因子、TNF、PLA2、PAF、内皮素及NO，它们在正常的情况下保持含量的相对平衡，维持血管的张力。SAP 时，这种平衡关系被打破，引起胰腺微血管张力的改变，导致微循环障碍。三是血液流变学的改变，表现为红细胞压积的升高、血液黏滞度上升，红细胞趋向于强烈集聚，变形能力下降，携氧能力也明显降低，导致胰腺微循环阻力增大，血液积滞，血栓形成，加重毛细血管内及组织细胞坏死，从而使胰腺炎的病情进一步发展恶化［4］。因此，改善AP 时胰腺的微循环障碍，维持血流动力学的稳定，可以有效地阻止胰腺坏死的进展，降低病情的严重程度。彭万勇等［3］对73 例SAP 患者在应用善宁的基础上加用氢化可的松200～300 mg，每日一次静脉，连续应用5 d，结果发现治疗组的手术率及病死率明显低于对照组(单用善宁治疗)。

2 手术时机的选择

对高危因素进行早期预防及时处置，减少并发症的发生率和序惯性多器官功能衰竭综合征的发生。发病两周以内病情重具有胆管梗阻者，及时解除梗阻，经十二指肠镜下行addi 括约肌切开取石，及行胆管引流术，或作开腹手术以行胆囊切除，胆总管切开探查，伴有胰周积液者，行胰腺被膜切开小网膜囊引流，伴有胰腺感染，出血坏死，清除坏死组织，充分引流。发病2 周后，非手术治疗后病情稳定，可就病因及并发症针对性手术，如行胆囊切除，胆总管切开+T 管引流，非手术治疗贯穿术前术后。

手术治疗在SAP 治疗中占有很重要的地位。有报道SAP 发病后2 周内手术死亡率达28.2%，2周后手术，死亡率降至12.3%，强调尽可能在2 周后手术［4］。但也有人主张立即手术，赵付生等报道SAP 24 h 内立即手术44 例，非手术综合治疗效果欠佳中转手术8 例，后期手术6 例，治愈率96.6%，死亡率3.4%［5］。大多数学者认为对于暴发性急性胰腺炎患者手术时机应是病情相对稳定期，能在各种并发症出现之前及时手术，其治愈的机会必然增加，故主张早期手术［6－7］。目前有人主张只要诊断为SAP，腹穿有血性腹水而淀粉酶高于正常者，即为手术指征。有人认为:只要肯定有坏死，手术时间愈早愈好，一般选在起病后3～8 d 或更早。但结果是残留组织继续坏死，手术后感染机会增加，并没有提高治愈率。Beger 发现，SAP 在病后第2 周内需手术治疗的病人，如果胰腺组织坏死无菌与细菌培养阳性者，其病死率分别为5%、38.5%。因此，他认为一旦坏死组织并发感染诊断成立，即为手术时机。越来越多的报道表明: 胰腺组织和胰周感染才是决定SAP 预后的重要因素。

综合文献，大多数学者倾向以下作为手术指征:①胰腺组织坏死并发感染者。②胰周有明显或严重损害者，经短期保守治疗无效者。③SAP 合并胆道感染者。④大量腹水经保守治疗不能控制者。⑤出现胰腺假生囊肿及并发症(破裂出血等)。

［1］Uh1 W，Schrag Hs，et al. Experimental study of a novol phosphol ipase:as inhibtor inacutepancreatitis［J］.Br J Surg，1998，85(5):618.

［2］任 曲，杨海册.胆道梗阻的磁共振胰胆管成像临床应用研究［J］.吉林医学，2003，24(5):417.

［3］彭万勇.联合使用善宁及激素治疗重症急性胰腺炎的临床研究［J］.临床急诊杂志，2001，1(2):25.

［4］严律南.急性胰腺炎外科手术治疗注意的问题［J］. 肝胆外科杂志，2000，8(2):88.

［5］赵付生，王志涛，李汉智，等.手术在重症急性胰腺炎治疗中的价值［J］.中华肝胆外科杂志，2003，9(12):762.

［6］雷若庆，张圣道，火海钟，等.暴发性急性胰腺炎早期手术治疗效果观察［J］.中国实用外科杂志，2003，23(5):290－291.

［7］许研然，李开河. 早期手术治疗重症急性胰腺炎68 例分析［J］.中国实用外科杂志，2004，24(7):426.