初治肺结核患者血清纤维化指标监测的临床意义

符立贤

（广西浦北县人民医院感染科，广西 浦北 535300 E－mail：flx23597＠sina.com）

纤维化是肺结核的主要转归之一［1］。由于肺结核患者受到结核分枝杆菌侵袭引起组织损伤，进而在组织修复过程中细胞外基质过量的胶原合成与沉积而造成。血清纤维化指标透明质酸 （HA）、层粘连蛋白 （LN）、Ⅲ型前胶原肽 （PCⅢ）及Ⅳ型胶原 （ⅣC）是细胞外基质的主要成分，在病理状态下，它们的含量、分布及血清浓度均可发生变化。笔者通过对初治肺结核病患者血清纤维化指标的监测，探讨其早期纤维化形成和治疗预后的临床意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 初治肺结核病例均来自2007年5月～2011年9月本院感染科住院的肺结核患者56例。肺结核病的诊断根据中华医学会结核病学分会2001年修订的肺结核诊断和治疗诊断标准［2］，具备下列诊断标准第1项或第2～5项中3项者则诊断为肺结核：①痰、胸腔积液中结核分枝杆菌阳性或肺组织活检证实结核者。②有发热、盗汗、乏力、消瘦等明显的结核中毒症状。③血清抗结核抗体 （TB－AB）阳性，血清结核活动标志物 （ATM）阳性或PPD 试验强阳性。④X 线胸片符合典型结核影像改变。⑤诊断性抗结核治疗有效。所有入选者均为第一次诊断肺结核，排除复发、复治肺结核病和病灶已有纤维化改变的肺结核患者，无糖尿病、高脂血症、特发性肺间质纤维化、自身免疫性疾病等合并症。随机选择门诊体检合格的健康人30 例为健康对照病例，无心、肝、肺、肾等重要脏器疾患，年龄20～26岁，平均22.3岁。

1.2 检测方法 入选病人空腹采静脉血4ml及时分离血清，采用放射免疫分析法检测血清纤维化指标。试剂盒由上海海军医学研究所提供，操作按说明书。

1.3 统计方法 采用SPSS 13.0统计软件行t检验。

2 结果

肺结核患者治疗前后血清纤维化指标检测结果见表1。与对照组比较，肺结核患者治疗前血清纤维化指标HA、LN、PCⅢ及ⅣC 明显升高（P ＜0.01）；肺结核患者治疗6个月后，治疗组的PCⅢ、ⅣC、HA 和LN 下降，与治疗前相比，差异有统计学意义 （P ＜0.05），与对照组相比，PCⅢ、ⅣC指标仍高，差异有统计学意义 （P ＜0.05或P ＜0.01），HA、LN 水平接近，差异无统计学意义 （P ＞0.05）。

表1 两组检测结果比较 （±s）

表1 两组检测结果比较 （±s）

注：与治疗前比较，a：P ＜0.05，与对照组比较，b：P ＜0.01，c：P ＜0.05，d：P ＞0.05

组别 n PCⅢ ⅣC HA LN对照组 30 60.66±17.47 47.19±10.28 15.37±4.61 42.60±10.70治疗组 治疗前 56 139.46±41.57 104.65±46.54 27.33±11.34 62.54±25.35 治疗后 56 85.34±30.57ab 61.94±29.24ac 15.67±5.02ad 38.39±18.07 ad

3 讨论

3.1 血清纤维化指标在初治肺结核诊治中的价值 血清纤维化指标检测在肝病诊治中已广泛应用于临床，HA 广泛分布于结缔组织、皮肤玻璃体、软骨的滑液中，并与胶原、结构蛋白、蛋白聚糖、硫酸软骨素等一起构成基质的主要成分，HA 在机体许多发育和调控如细胞的粘附、器官的形成、创伤的愈合、肿瘤发生和血管成形等中起重要作用，初治肺结核组治疗前HA 含量显著高于正常健康组，其原因可能系组织受结核杆菌感染后，肺部缺氧，减少了对HA 的分解作用，同时HA 不是源于血中被动逸出，而是由于肺内间质细胞中的HA 移入，造成肺内HA 合成增加，HA 释放入血循环增加，造成血清HA 含量的升高［3］；LN 又称基膜粘连蛋白，为基质的特有成分，当组织纤维化时，LN 和ⅣC 相结合沉积在组织间隙，呈毛细血管化，形成内皮基底膜；PCⅢ是三型前胶原经氨基内肽酶作用释放出的小分子多肽，可从组织中进入血液，是反映组织纤维化程度的较好指标，它仅反映有胶原的生成，即有纤维化活动而不能反映已经形成纤维化的程度，而HA 却正好反映已生成的纤维化［4］。ⅣC是基底膜的主要成分，起连接其它基质的作用。当组织修复时，血清纤维化指标HA、LN、PCⅢ及ⅣC 明显升高，如果基底膜是完整的，并且初始的刺激因素已经消除，那么沉积的细胞外基质将被重吸收，同时伴随肺泡毛细血管基底膜上皮和内皮细胞的再生。当上皮细胞和血管内皮细胞在基底膜上重建了正常的分隔定向，那么正常的修复过程便得以完成［5］。本组研究结果表明，初治肺结核患者治疗前血清纤维化指标HA、LN、PCⅢ及ⅣC明显高于健康人，提示初治肺结核患者在结核分枝杆菌引起的炎症活动过程中，由于细胞外基质的过度沉积以及胶原和纤维素合成增加使肺组织纤维化，血清纤维化指标明显升高。

3.2 肺纤维化发病机制 其发病机制可以概括为以下几方面：①肺泡毛细血管屏障基底膜完整性的破坏作为肺纤维化形成的 “不可逆点”，导致肺组织的纤维化。②在基底膜完整性遭到破坏的情况下，上皮细胞和内皮细胞的再生失败会导致肺组织结构的破坏和病理性纤维化。③转化生长因子β是纤维化的必要因素，但不足以导致永久性的纤维化。④持续的损伤／抗原／刺激是纤维化发展的必要条件。⑤上皮细胞向间质细胞转化和骨髓干细胞是纤维化调节中重要的细胞机制［6］。

肺结核导致肺纤维化的机制是复杂的，通过减轻炎症反应来抑制纤维化在动物模型是有效的，遗憾的是对人则无效［7］，此可能与CD4＋T 淋巴细胞减少，导致CD4＋／CD8＋比例失调，导致肺结核存在以CD4＋T 细胞减少为特征的细胞免疫缺陷［8］，进而影响肺结核预后，虽然经过标准化抗结核治疗，少部分患者肺部仍出现局灶性纤维化，甚至慢性纤维空洞形成，这可能导致这部分患者以后肺结核复发［9］，严重影响肺功能。国内外有文献曾报道早期抗纤维化治疗，但疗效不确切，其原因有待进一步研究。

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［9］ 崔兰英，陈裕华，刘咏梅.肺结核复发的病因分析与防治策略 ［J］.临床医学工程，2012，19 （2）：240.