提高全数字化乳腺X检查质量及疾病检出率

杨 皓 黄惠茹 沈 岚 王 飞 毕正宏

随着生活水平的提高和饮食结构及环境因素的变化，乳腺癌发病率呈逐年上升且明显年轻化趋势，位列女性恶性肿瘤第2 位，个别城市已跃居首位，是中国妇女主要死亡原因之一[1]。全数字化乳腺X线摄影技术（full-field digital mammography，FFDM）因具有操作简单、准确性高、费用相对较低等优点，被广泛应用于乳腺疾病的诊断和普查中[2]。疾病检出效果直接与图像质量和体格检查密切相关。

图像质量

1.体位

乳腺X线检查常规标准体位是侧斜位（MLO）和轴位（CC），双侧一起拍摄

1.1 内外侧斜位（MLO）能够最广泛显示出乳腺组织的方法：受检者面对摄影台站立，两腿略分开。使摄影平台旋转45°左右（胖者角度略小，瘦者角度略大），目的使胸大肌与摄影平台平行，抬起受检者手臂放在摄影台侧边，放松手臂使摄影台内上角放在腋窝处，托起乳腺向前向上拉出放于摄影台上，注意要尽量多的包括乳腺组织，然后加压，最后注意避开头部和非检侧乳腺，同时拉出腹壁下的皮肤皱褶。

MLO位影像合格标准：①左右照片对称；②乳头轮廓可见；③胸大肌要延伸到乳头基线附近；④乳腺后方的脂肪组织被很好地显示出来（特别是乳腺的内下脚不能被切掉）；⑤胸壁组织被包进来，乳腺下部折叠处的组织伸展；⑥乳腺无皱褶（图1）

1.2 头尾位（CC）该体位是MLO位的补充，能显示乳腺内侧的位置：受检者面对摄影台中央站立，两腿略分开。调整平台高度大约平乳头附近，让受检者头转向非检测，身体不转贴近摄影台，采用“双手牵引法”托起乳腺向前拉伸放于摄影台上，尽量多的包括乳腺组织，尤其乳腺内侧不能遗漏，同时再尽量多的包括外侧，然后加压同时拉出外侧皮肤皱褶，受检者检查侧的手臂下垂，肱骨外旋，有利于去除皮肤皱和肩部的遮挡。

CC 位影像合格标准：①左右照片对称；②必须显示内侧乳腺组织，外侧也尽可能包括进来；③胸壁的深处要尽量包括进去（到胸大肌出来的程度）；④乳头轮廓可见；⑤乳腺无皱褶（图2）

虽然MLO和CC位能满足诊断要求者占93%[3]，但仍有一些需要另加体位或放大摄影，这时医师应根据临床医生要求，并结合病史或触诊与技师协作合理选择其他摄影位置补充摄片。

追加体位摄影包括900侧位、外侧头尾位（XCC）、乳沟位（CV）点压摄影、放大摄影、切线位、转动位、腋尾位等。其核心就是将感兴趣区包括进来并通过改变体位与正常组织加以区分。有文献报道，点压摄片的诊断准确率（86.76%）高于常规摄影（63.24%），漏诊误诊率（4.41%）低于常规摄影（14.70%）[4]。从中可以看出，点压摄影是一种良好的检查手段。

图1 内外侧斜位（MLO）。

图2 头尾位（CC）。

2.压力

有资料显示，乳腺摄影中在患者可以承受的范围内，压迫器每下压1 cm，剂量下降14%，对比度增加7%[5]。主要原因为：①使散射线减少，提高影像质量；②使乳腺密度均匀；③使重叠的乳腺结构分离，病变易于显示；④使乳腺组织软射线量减少；⑤使胶-片距缩小，几何模糊度随之降低；⑥使乳房组织固定，防止动态模糊。

在压迫技术的具体运用上，很重要的一点是摆位时技术人员一定要把乳头轻轻拉出来，并要摊散开、放平，然后加以压迫。乳房没有受到完全的压迫时，整个乳房结构呈现失真的形态，乳房受到平整的完全压迫时，腺体组织便能被分散开，而不会出现重叠影像。这是乳腺摄影中质量控制的重要一环[3]。

由于加压会使被检者产生不适感，因此必须在影像质量、不适感及厚度之间寻找最佳点。有文献研究认为国人乳腺摄影的加压以12 kg左右为最佳[6]。

技师与受检者的良好沟通会直接影响影像质量。检查前须向受检者说明检查方法，解释压迫会引起的不适、每次压迫的时间，告知压迫的重要性和必要性，缓解受检者的紧张情绪，取得受检者的积极配合，降低加压困难，有利于提高摄片质量，同时在一定程度上避免医疗纠纷[7]。

3.采集参数

乳腺X线摄影一般采用自动曝光模式，由于计算机强大的后处理功能，已不再象传统的屏片摄影时那么强调曝光参数，但由于个体差异、体位差异和为了减少辐射还是有必要做一些调整：①对于小乳房，如果达不到AEC探测器1cm时，可采用手动曝光[3]；某些特殊体位要采用手动曝光，如乳沟位和人工植入物的拍摄。②对于有曝光参数自动优化模式(AOP)的乳腺机，在实际工作中应根据不同的乳腺厚度和密度优先选择DOSE模式，提倡选择STD模式，限制使用CNT模式，以减少辐射剂量[8]。

4.乳腺机的日常质控和维护保养

kVp的精度和重复性，每年至少一次。系统分辨率的检测与评估，包含空间分辨率、密度分辨率、图像对比度，每年至少一次。自动曝光控制（AEC）重复性与辐射输出率，每年至少一次。压迫力，每半年至少一次。定期与医师沟通，及时发现异常，及时修正。如图像上出现固定小斑点，会误认为小钙化点，影响诊断，而技师往往只注意体位和图像整体对比度不易发现，这时就需要医师和技师及时沟通，查找原因，排除异影，避免误诊。

在设备的实际使用中，系统参数的稳定性和可重复性会发生一定的变化，由于乳腺结构组成的特殊性，系统性能及参数微小的变化，直接会影响摄影图像的质量。因此，做好全数字乳腺X线摄影系统的图像质量保证控制工作非常重要。定期对系统设备进行质量控制检测，加强设备的稳定有效性，提高乳腺影像的确诊率，保障患者的安全性，有着极其重要的意义[9-10]。

体格检查

较早期的欧美文献报道[11]应用传统的基于增感屏一胶片成像技术的乳腺X线检查，临床可触及的乳腺癌病例中约10%～20%影像学无异常所见，即此类结节不显影。国内近年也有应用全数字化乳腺X线检查而得到类似结果的报道[12]。所以在欧美进行人群乳腺癌筛查时强调医师不能单纯依赖X线检查，必须结合临床体格检查，以免对X 线不显影的乳腺癌漏诊。检查内容包括：肿块的大小，质地，活动度；皮肤表面的颜色，温度，有无凹陷及橘皮样改变“橘皮征”，体表痣与图像对照，排除肿物；乳头有无凹陷，排除先天凹陷；乳头有无溢液，溢液的颜色、气味；尤其对X线检查阴性而其他检查阳性的患者，要仔细询问病史，仔细触摸，排除假阴性；腋窝淋巴结检查，无论图像上有无显示，都应检查一遍；乳腺局部术后患者应观察手术部位，与图像对照，做到心中有数。

总之，在全数字乳腺X线检查中要重视每一个环节，争取受检者的积极配合，规范投照体位，正确乳房施压，定期对系统设备进行质量控制检测和维护保养，技师与医师协作选择适合的附加体位或点压摄影，仔细做好患者的体格检查，提高图像质量，为切实提高乳腺癌的检出率具有重要的意义。

[1] 沈小红，田 岚. 全数字乳腺X线摄影质量控制. 医疗卫生装备，2013, 7: 105-106.

[2] 黄 秒，苏丹柯，赖少侣，等. 乳腺钼靶摄影成像对乳腺癌的诊断价值. 右江民族医学院学报, 2011，4: 425-426.

[3] 苗 英，戎 悦，章士正. 乳腺摄影技术标准化的探讨. 中华放射学杂志, 2000，3 : 14-16.

[4] 杜 牧，曹满瑞，赵 弘，等. 全数字化乳腺点压摄影诊断致密型乳腺中乳腺癌. 中国医学影像技术，2011，13: 756-759.

[5] 王艳平，韩 英，韦晓燕. 乳腺CR摄影的质量控制. 中国医学影像技术， 2009，11 : 2142-2143.

[6] 曹厚德，蒋 琴. 乳腺X线摄影若干技术要素的研究. 中华放射学杂志，2000，48: 10-13.

[7] 曾 敏，胡茂能，李 华，等. 浅谈医患沟通在乳腺摄影中的应用. 安徽医学，2011，9: 1325-1327.

[8] 陆云峰，张 静，黄 扬，等. 全数字化乳腺摄影自动优化模式辐射剂量的比较研究. 重庆医学，2013，23: 2740-2741.

[9] 李 敏，邝国英. 全视野乳腺DR摄影系统的质量控制研究 . 医疗卫生装备，2010，4 : 414-417.

[10] 曹厚德，赵泽华. 乳腺X线摄影技术质量控制述要. 中国医学计算机成像杂志，2007，13: 376-384.

[11] Hollingsworth A T L R.Establishing a histologic basis for falsenegative mammograms. American Journal of Surgery, 1993，166:643-647.

[12] 顾雅佳，周康荣，陈彤箴，等. 乳腺癌的X线表现及病理基础 . 中华放射学杂志, 2003, 51: 55-60.