肋骨骨折MSCT隔期联合诊断法的临床应用

范志奎 王胜林 崔志新 葛 伟 杨玉萍 吴永奎 宋静阳

肋骨骨折的多层螺旋CT（multi-slice spiral CT,MSCT）诊断价值被诸多研究高度肯定[1-3]，但在实际工作中，我们发现少部分肋骨骨折并不能及时被MSCT显示和明确诊断。为避免漏诊，我们探索了一种行之有效的诊断法——MSCT隔期联合诊断法（简称隔期联合诊断），现介绍如下，并探讨其应用价值。

方 法

1.临床资料

回顾分析2013年4月—2014年3月在本院予以隔期联合诊断的53例肋骨骨折患者资料，男39例，女14例，平均年龄（47.05±10.32）岁。撞伤29例、坠落伤18例、打伤6例。均于2d内行首次肋骨MSCT检查，并于4周末～7周复查。确认复查期间均无再损伤。

2.扫描、诊断及低剂量扫描图像质量评估

采用Philips Brilliance 16排螺旋CT机。相关诊断及低剂量扫描图像质量量化评估由影像科副主任医师甲、乙采用双盲法完成，诊断如有分歧则共同分析达成一致。

2.1 首次MSCT检查及诊断：患者仰卧，双臂上举抱头，不能上举者尽量偏离胸廓平面。训练患者屏气。扫描范围：1～12肋。常规扫描参数：管电压120kV， 管电流250mAs，螺距0.8631，重建矩阵512×512，采集层厚2mm，重组层厚1mm，标准算法及骨算法。

诊断均以轴位薄层骨算法图像为基础，并密切结合容积再现（volume rendering，VR）、多平面重组（multiple planar reconstruction，MPR）、曲面重组（curved planar reconstruction，CPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）等后处理方法所见，记录肋骨骨折的部位、类型及处数，诊断意见提示创伤4周后复查。

2.2 4周后复查、图像质量量化评估及隔期联合诊断：体位、训练患者屏气、扫描管电压、螺距、重组矩阵、采集及重组层厚、算法同首次。所不同者：扫完定位像，预扫描首次所见错位最轻的骨折（本组均选择了不完全性或无错位完全性骨折），观察有无清晰可见的骨性骨痂（图1 A～C）。骨性骨痂明显及密度较低者分别以50 mA、120 mA的低剂量扫描全部肋骨；如无清晰可见的骨性骨痂，与患者协商终止扫描，2周后以120mA扫描全部肋骨。记录骨性骨痂发现情况。

图像质量量化评估包括图像诊断可接受率（骨皮质、同层面椎体骨小梁诸解剖细节显示情况）及主观噪声。参照Kalra等［4］的5级评分法，图像诊断可接受率评分标准：1分为不合格，完全不能满足诊断要求；2分为较差，不能满足诊断要求；3分为一般，能满足诊断要求；4分为良好，能满足诊断要求；5分为优，能满足诊断要求。主观噪声评分规定：1分为太多噪声；2分为超过接受程度的噪声；3分为可接受的噪声；4分为较少的噪声；5分为非常少的噪声。可接受的噪声定义为骨皮质、同层面椎体骨小梁显示清晰良好。

在图像存储与传输系统（picture archiving and communication system, PACS）或CT后处理工作站，同时调入首次及骨性骨痂形成期骨算法轴位薄层图像，调节为骨窗（窗宽2500～3000Hu，窗位250～300Hu）对比观察肋骨，必要时辅以MPR观察，依骨质连续性中断情况及高密度骨痂影再次确定骨折处数及类型。

3.肋骨骨折分类及诊断标准

3.1 不完全性骨折：临床有明确的外伤史，一侧皮质断裂、成角、凹陷或突起。

3.2 完全性骨折：骨折线贯穿肋骨皮、髓质［5］。

3.3 疑似骨折：局部肋骨压痛、CT轴位薄层图像显示骨皮质内点状低密度或局部轮廓欠光整，运用各种后处理技术仍难以确定是否为骨折者。

3.4 隐性骨内骨折：局部骨髓出血、水肿和骨小梁的微骨折，而相应的骨皮质正常［6-7］，早期CT检查不能显示，骨性骨痂形成期复查表现为骨内片状、线状高密度影。

4.统计学分析

采用SPSS 13.0软件。以Wilcoxon配对符号秩和检验比较两次（首次及隔期联合诊断）诊断结果的差异，P＜0.05为差异有统计学意义。以Kappa检验图像质量评估结果的一致性，Kappa值定义为：＜0.20，几乎不一致；0.21～0.40，轻微一致；0.41～0.60，中等一致；0.61～0.80，一致性很好；0.81～1.00，一致性近乎完美。

图1 男，48岁。A、B、C.图依次为右第7肋骨首次MSCT轴位像（长箭示不完全性骨折）、4周末复查预扫描定位像、预扫描轴位像（箭头示不完全性骨折处明显骨痂影）。D、E、F图依次为右第11肋骨首次MSCT轴位像（长箭）、4周末低剂量（50mA）扫描轴位（短箭）及MPR像（箭头），首次未见异常，4周末复查见已有骨痂形成的完全性骨折。G、H、I图依次为右第6肋骨首次MSCT轴位像、4周末低剂量（50mA）扫描轴位及MPR像，首次未见异常（长箭），4周末复查见骨内片状高密度骨痂影（短箭）。

结 果

1.首次及隔期联合诊断结果

见表1。两次诊断结果一致者19例，不一致者34例，不一致率64.15%（34/53）。不一致者中除首次所见肋骨骨折外，隔期联合诊断共显示已有骨性骨痂形成的不完全性骨折34处、完全性骨折28处（图1D～F）。骨性骨痂形成期复查留意到24例患者53根肋骨内有57处线状、片状高密度，经与首次对比并结合相邻肋骨骨折情况，除所明确的隐性骨内骨折骨痂影外（图1G～I），其余高密度无变化，排除骨痂可能（图2）。首次26处疑似骨折经复查诊断骨折15处（不完全性13处、完全性2处）、排除骨折11处。除隐性骨内骨折外，其余类型骨折两次诊断结果的差异均有统计学意义。首次MSCT诊断率为74.76%（234/313）。

图2 男，46岁。A、B.图依次为左第5肋骨首次常规扫描、创伤6周低剂量（50mA）扫描轴位像，肋骨内片状高密度影（长箭）无变化，排除骨内骨折骨痂影。

表1 53例肋骨骨折患者首次MSCT及隔期联合诊断诊断结果（处）

表2 甲、乙医师低剂量扫描图像诊断可接受率及主观噪声评分

2.骨性骨痂发现情况

清晰可见的骨性骨痂发现于4周末～5周者41例（明显者29例、密度较低者12例），4周末未发现6周清晰可见11例，5周未发现7周清晰可见1例。

3.低剂量扫描图像质量量化评估结果

见表2。全部患者低剂量扫描图像质量均能满足诊断要求。两位医师图像诊断可接受率、主观噪声评估结果间的一致性均为近乎完美。

讨 论

MSCT性能卓越，已成为诊断骨折、特别是微细及隐匿性骨折的重要手段［8］。孙晶等［1］研究表明，MSCT诊断肋骨骨折的敏感性为97.80%，特异性为100.00%，冯磊等［2］及闫玉红等［3］认为肋骨骨折的显示率分别为100%、99.2%。

本研究以首次与骨性骨痂形成期MSCT联合、对比观察所形成的诊断结果为标准，发现首次MSCT有34处不完全性、28处无错位完全性、2处隐性骨内骨折采用轴位薄层图像及MPR、CPR、MIP、VR多种后处理技术均未显示，占骨折总数的20.77 %（65/313），患者发生率达64.15%（34/53），有13处不完全性、2处完全性骨折仅表现为轴位薄层图像骨皮质内点状低密度或局部轮廓欠光整，只宜诊为疑似骨折，诊断率仅为74.76%。除隐性骨内骨折因处数少无统计学意义外，其余类型骨折两次诊断结果差异均有统计学意义。我们与冯莹印等［9］持相同观点，认为首次检查时骨折端间无错位或其错位极细微，超过MSCT空间分辨率所能显示的极限，是导致骨折隐匿的主要原因。显然，肋骨骨折短期内首次MSCT检查具有一定的局限性，同时表明骨性骨痂形成期复查的必要性。

张明贵等［10］认为，肋骨骨折1周内，骨折端软组织肿胀、血肿形成，尚未形成影像可见的骨痂，2～3周骨折端骨膜增生、成骨，CT图像往往可见云雾或絮状、密度较低的骨痂，4～5周骨痂增多、密度增高，因此强调：外伤后3～5周，MSCT能较客观地反映肋骨骨折的病理生理改变，为肋骨细微骨折较合适的检查时间。本组资料与其研究结果均表明：骨性骨痂的形成因人而异，具有一定程度的不确定性，这为肋骨骨折有效复查时机的选择增加了难度。复查过早，清晰可见的骨性骨痂尚未形成，仍有可能漏诊部分骨折，过晚，不仅拖延了最终诊断与相关事故的解决，而且增加了从影像学角度判断“有无再损伤”的难度，采取何种方案才能确保复查的有效、科学、合理，是值得我们研究的一项课题。本诊断法于首次检查时建议创伤4周后复查，并预扫描错位最轻的骨折，依骨性骨痂形成情况决定全部肋骨的复查时机，所有患者不完全性及无错位完全性骨折均显示了清晰可见的骨性骨痂，较好地把握了复查的有效性，解决了首次检查的漏诊及疑似诊断问题。

CT检查的辐射量越大，对患者损伤和致癌的风险也越大。本着“实践正当化、防护最优化、个体剂量限制”及“合理使用低剂量”的原则，国内少数学者前瞻性研究了低剂量技术在肋骨骨折诊断中的应用［11］。本诊断法于复查时对骨性骨痂明显及密度较低者采用了50 mA、120 mA的低剂量技术，虽然图像质量有所下降，但均能满足诊断要求，有效降低了复查辐射量。首次检查之所以仍采用常规剂量，目的在于保持良好的信噪比，更有利于及时、清晰地显示肋骨、扫及的腹腔脏器、椎小关节等细微结构有无损伤。

肋骨内不明原因的片状、线状高密度影并不少见，这些高密度影于首次检查时通常不对骨折的诊断形成影响，往往不被观察者留意，但骨性骨痂形成期复查时却需与隐性骨内骨折骨痂影相鉴别，运用本诊断法、前后MSCT对比观察可有效解决。

总之，肋骨骨折短期内的首次MSCT检查具有一定的局限性，运用 MSCT隔期联合诊断法 可很好地把握复查时机，有效避免肋骨骨折MSCT检查的漏诊问题，降低患者辐射量。

本研究的局限性：本组低剂量扫描参数为固定值，未参考体质量指数（BMI）针对个体选择mA，对同一个体mA是否可进一步降低尚待深入研究。

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