基于医务人员视角的公立医院多元监管策略与路径分析

李璐， 方鹏骞

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》等文件明确指出，要建立严格有效的医药卫生监管体制和社会多方参与的监管制度，改革公立医院的监管机制。但由于医院监管体系的顶层设计一直未出现，更未以立法的形式确定医院行业的改革发展方向，导致对于公立医院的改革没有长效的连贯的制度设计［1］。公立医院改革的复杂性、系统性和艰巨性决定了公立医院监管制度的发展任重道远。本文所指的多元监管，是社会多方主体采取多元方式对医院运行过程和结果进行多重层面的监管。马晓静［2］从文献计量学的角度，对公立医院改革服务体系、治理机制、补偿机制、监管机制、运行机制和内部管理这6大部分的发文量进行研究，发现对于监管机制的研究整体比较薄弱，发文比例仅占2.39%，尤其是对多元监管方面的研究量比较有限。从医务人员视角进行公立医院多元监管的研究更是屈指可数。广大医务人员是医药卫生体制改革的主力军，他们的感知和评价对于完善公立医院多元监管有重要意义。本文通过调查了解医务人员对多元监管的感知评价状况，为建立更长效有序的监管体系提出了策略和建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用分层抽样和整群抽样相结合的方法，在我国东部、中部、西部地区分别选取一个具有国家公立医院试点城市的省份作为调查地区，每省选择1个国家公立医院改革试点的地级市和一个经济发展水平中等的地级市及其1个县作为现场调研的样本地区。每个样本地级市选取1家三级医院、1家二级医院；每个样本县选取1家县人民医院。最终选定了鄂州、荆门、深圳、珠海、南宁、红安、建始这7个城市的11家公立医院，其中每家三级医院随机选取50名医务人员、每家二级医院和县人民医院随机选取25名医务人员作为调查对象。

1.2 研究方法

采取现场问卷调查的方法，向医务人员一对一发放问卷并回收。问卷内容涵盖性别和年龄、学历和职称、对加强社会多元监管必要性的认识、对社会多元监管的评价等。共发放问卷300份，回收问卷300份，其中有效问卷295份，有效回收率为98.3%。

1.3 统计学分析

资料经核对后，应用SPSS 19.0进行数据录入和分析，采用描述性统计，对数据进行汇总计算。采用卡方检验，对个人属性及工作情况与多元监管效果评价、多元监管重点领域进行检验，检验水准α＝0.05，P≤0.005表示有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

本研究的295个有效样本中，从性别构成来看，女性179名，约占调查人数的2／3；从年龄构成来看，26～40岁所占比例最高，达59.8%，说明医务人员以中青年居多。总体来说，调查对象的各个人口学特征分布合理。见表1。

表1 调查对象的人口学特征 n，%

2.2 必要性评价

调查中被问及认为是否有必要加强公立医院多元监管，81%的人选择有必要加强。可见医务人员在一定程度上认可多元监管的重要意义；另一方面说明当前公立医院多元监管发展现状差强人意，亟待加强。经卡方检验发现，医务人员月收入情况对此选择差异有统计学意义（χ2＝15.230，P＝0.004）。其中，月收入在1 001～3 000元的人群认为有必要加强社会多元监管的比例最高，占46.02%。

2.3 监管主体评价

调查中被问及愿意哪些组织对日常工作进行监管，有72.7%的医务人员选择卫生行政部门，57.4%选择医疗行业协会，57.3%选择第三方医疗评价机构，18.1%选择患者保护协会，17.4%选择医疗保险公司，11.4%选择新闻媒体。调查结果说明，卫生行政部门在公立医院监管方面的主体地位深入人心。随着近些年公立医院试点改革的开展，医疗行业协会和第三方医疗评价机构也在不断发展壮大，它们在医疗服务领域的影响力与日俱增。在国外备受重视的医疗保险公司在我国公立医院医务人员眼中的认可度不高，可能反映出我国目前的医疗保险制度有待完善，医疗保险机构还未形成科学完整的谈判体系和规模［3］。新闻媒体的认可度最低，一方面是由于医疗卫生是专业性极强的领域，新闻媒体有其专业深度所限；另一方面可能是近年频频爆出的医疗纠纷新闻和暴力伤医事件，影响了医务人员对新闻媒体的信任度。

调查中，医务人员对不同监管主体在不同监管层面的有效性进行了选择并排序。选取调查结果中有效性前3名的监管组织予以列出。见表2。

表2 监管主体在不同监管层面的有效性

可见在不同的监管层面，不同组织类型的作用效果也有差异。但是无论哪个监管层面，卫生行政部门都占据绝对主导地位。也说明患者保护协会、医疗保险机构等其他监管主体在医务人员中的影响力较弱，仍需大力发展。

2.4 监管重点评价

调查发现，被问及对哪些方面的社会多元监管效果不满意时，71.1%的医务人员选择医疗纠纷处理，54.8%选择了医疗费用控制，34.3%选择了医疗质量监督，30.7%选择了医疗服务信息公开程度。可见，处理医疗纠纷、控制医疗费用、监督医疗质量、公开医疗服务信息可以成为解决多元监管工作不到位的重要突破口。选择对医疗纠纷处理的社会多元监管效果不满意的医务人员中，有48.2%是执业（助理）医师，30.7%是注册护士；有76.6%来自临床科室，原因可能是当前医患关系普遍紧张，暴力伤医事件频发，作为医患关系主体的临床医护人员自然首当其冲。

调查中被问及哪些方面需要大力加强社会多元监管，有59.6%的医务人员选择医疗纠纷处理，34.0%选择医疗服务信息公开程度，34.0%选择医疗服务质量，37.2%选择医德医风建设，33.7%选择医疗费用控制，9.6%选择医务人员资格考核。经过卡方检验，医务人员资格考核与岗位（χ2＝19.718，P＝0.001）及工作部门（χ2＝12.954，P值为0.005）显著相关，在选择医务人员资格考核不需要大力加强社会多元监管的人群中，72.3%来自临床科室，可能反映出社会多方监管主体在医院诊疗活动这个领域的专业性受到卫生技术人员的质疑，他们更倾向于接受政府在医务人员资格考核方面的监管。

3 讨论

3.1 深入理解多元监管的必要性

本调查反映，医务人员对多元监管的必要性有所认识，但并未理解其深层意义。①多元监管充分发挥市场作用，可以在更大范围内推进医疗改革，使人民得到更多的实惠［4］。②弥补了政府监管不足的要求。目前我国公立医院的监管是以政府为主导，保证了监管的权威性和可操作性，但传统的管办不分、政监合一模式仍比较明显，甚至出现了监管职能缺位、监管能力不足、部门沟通不畅等不足［5］。③公立医院回归公益性的要求。多元监管可以促进医疗服务领域和社会公众的信息交流，帮助矫正医患之间信息不对称的状态，从而使公立医院更好地回归公益性。

3.2 明确职责定位，发挥监管主体特色

本调查发现，医务人员对不同监管主体的认可度、有效性的感知评价有差异。因此，在多元监管过程中，各主体应当明确自身定位和优势，形成职责分明、沟通顺畅的监管局面。第三方医疗质量评审机构是指那些介于政府和公立医院之间、医院经营和医疗服务提供之间，为医疗市场主体提供信息咨询、培训、协调及评价、评估等活动的机构或组织［6］。其优势在于既保证评审规范性，又能使政府专注于统筹。政府要加强对第三方医疗质量评审机构的政策扶持和资金支持力度，第三方医疗质量评审机构自身也应加强组织建设。医疗保险机构是能合理有效地控制医疗费用的重要监管主体，其优势在于拥有比个人更为强大的谈判能力，主要通过支付方式等手段实现监管。其发展有赖于医疗保障体系的完善。

患者保护协会是向患者提供公立医院有关信息和咨询服务的社会团体［7］。其优势在于帮助患者以团体的身份来表达诉求、维护权益，能够有效地改变医患力量差距悬殊的局面。但从调查结果来看，患者保护群体的影响力十分欠缺［8］。因此，政府要有意识地培育患者保护协会，在其业务开展、行为规范等方面提供一定限度的指导［7］。公立医院也应转变态度，加强沟通，使患者保护协会在一些复杂的医疗信息解释方面发挥作用，减少医患信息不对称带来的冲突，构建更和谐的医患关系。医疗行业协会优势在于对其行业成员的行为更加了解，使得监管措施更加富有专业性和实效性，具有成本小、效果佳的特点［7］。对内而言，医疗行业协会应当通过学术交流、规范管理来扩展自身在行业内的影响力；对外而言，医疗行业协会应当利用其在医疗领域的专业性，向政府和公众提供医疗信息与建议。

3.3 把握监管重点，健全监管配套措施

为了充分发挥多元监管的效果，社会各方监管主体应当在医疗服务的整个过程中有所侧重地发挥作用。医疗质量与大众的健康息息相关，但由于缺乏具体的操作标准，医疗质量的精细化管理一直是监管的难点［9］。社会多方监管应该侧重医疗质量、医患满意度和医疗价格这几方面。专业人才是良好监管的基石，社会监管主体要完善组织建设、理顺成才路径、吸纳更多专业人才加入监管队伍。同时不断加强监管过程、结果和自身运作的信息公开，便于社会公众和政府对整个监管行为的监督。我国地域广阔、机构繁多，社会监管主体应对不同地域、不同机构、不同现实情况采取灵活多样的监管方式［10］。

本研究就多元监管的效果、必要性、多方监管主体认可度、重点发展领域和有效性展开讨论，进而从深入理解多元监管的必要性、监管主体定位、监管重点把握、监管方式优化4个方面分析具体策略和路径，以期为建立长效有序的公立医院多元监管体制提供建议和参考。

［1］ 孙杨，方鹏骞.监管内涵辨析：我国医院监管体系现状与改革［J］.医学与社会，2011，（5）：47-49.

［2］ 马晓静.公立医院改革与管理研究现状及其展望——基于文献计量学的视角［J］.中国医院管理，2011，（2）：4-7.

［3］ 韦潇，代涛，陈瑶，等.公立医院监管机制改革的国际经验与启示［J］.中国医院，2011，（7）：20-23.

［4］ 刘丽波，赵黎明.公益视角下的医院监管探讨［J］.山东社会科学，2010，（7）：156-158.

［5］ 毛伟，杨高元，李玉洁，等.医疗卫生服务多元化监督模式探讨［J］.中国卫生监督杂志，2013，（3）：15-19.

［6］ 邹婧睿，方鹏骞.我国公立医院多元监督模式的构建［J］.中国医院管理，2012，（4）：1-3.

［7］ 左伟，黄成华.医疗行业协会的监管不足及其对策探讨［J］.卫生软科学，2011，（5）：301-304.

［8］ 王惠.我国医疗服务监管存在的问题及原因分析［J］.成都行政学院学报，2009，（4）：84-86.

［9］ 林枫，徐志文，吴宝林.“管办分开”下公立医院监管透视［J］.中国卫生事业管理，2012，（2）：22-24.

［10］ 宋华琳.医疗服务监管的国际经验及启示［J］.中国卫生政策研究，2009，（4）：53-58.