协同理念下医养结合养老机构创新模式研究

纪娇， 王高玲

老年人口的不断增长已成为中国21世纪面临的严峻挑战，人口老龄化也成为中国无法回避的重大社会问题，与失能、半失能老年人养老相关的各项问题日益突显，因此，加快推进社会养老服务机构从单纯的养老机构向“医养结合养老机构”转型已刻不容缓。2011年12月26日，国务院发布的《社会养老服务体系建设规划（2011-2015年）》中指出：机构养老服务建设重点之一是老年养护机构，老年养护机构主要为失能、半失能老人提供专门服务，包括生活照料、康复护理、紧急救援，鼓励在老年养护机构中设医疗机构，并提出重点推进供养型、养护型、医护型老年设施建设［1］。可见，机构养老将以失能、半失能老人为主要服务对象，但现实情况却背道而驰，失能、半失能老人在利用机构养老时困难重重。

1 失能老年人利用机构养老的现实难题

1.1 “医养分离”照护模式存在的弊端

一般性的养老机构仅仅对老年人提供生活照顾和简易的护理，条件相对较好的养老机构会建立自己的医务室，医务室里也仅是配置一些简易的医疗设施（如血压计、温度计、听诊器等）。由于没有专业的医护人员，遇到老年人突发疾病时，根本无力解决，最终还是要送往医院救治。有时会因为时间延误而耽误了老年人的最佳抢救时机，造成无可挽回的损失。医疗机构对老年病人只是提供门急诊和重病时的短期住院服务［2］。有些老年病人为了获取高质量的医疗卫生服务，滋生出长期挤占医院床位的怪现象，致使卫生资源被低效率的利用，这同时也造成了医保基金的极大负重。此外，老年病人从医疗机构转到养老机构后难以获取专业的医疗护理，以致老年人的专业医疗服务需求得不到满足。

1.2 养老机构的结构性失衡

在“医养分离”的照护模式下，由于大多数失能老年人都患有慢性病，大多数养老院不愿意接收失能老年人，主要原因是，一方面危险性较大，极易出现意外；另一方面，照顾失能老年人，对护理人员的要求比较高，而养老机构配备的专业护理人员紧缺，致使对老年人的护理跟不上。因此，绝大多数的养老机构倾向于选择生活可自理的老年人，而排斥年龄较高、又丧失生活自理能力的老年人，导致最需要进入养老机构的老年人反而被排除在外。

2 医养结合养老机构模式

从上述老年人利用机构养老的现实困境可以看出，如果养老机构不加快转型，在人口老龄化问题日益突显的情形下，失能、半失能老年人的需求难以满足。而在传统养老机构模式发展面临种种困境的情况下，单纯依靠市场调节已不能从根本上解决问题，当下只有通过医疗机构与养老机构有机结合，实现医养结合养老机构的模式创新来缓解老年人的养老需求。

2.1 医养结合养老机构内涵阐释

医养结合养老机构重在强调养老机构与医疗机构的整合，侧重于将老年日常照顾中的生活照料和医疗两方面有机结合起来，且将医疗置于更加突出的位置上。有别于传统养老机构提供的养老服务，医养结合养老机构在服务内容上不单纯包括衣食住行、日常起居、精神文化、健康心理等服务，更有利的是包括老年人所必需的预防保健、康复管理、健康体检、疾病医疗等多项专业性较强的基本医疗保健服务。需要提示的是，医养结合养老机构所提供的医疗服务必须达到一定的专业医疗水准，不是只单纯地提供量体温、测血压等医疗服务，而是应该达到初级卫生保健机构的医疗水平，并且与医保定点系统相结合，拥有完善的科室建设和医疗项目，硬件条件配置优越，有房屋建设和一定水平的诊疗仪器和设备，软件资源配置上，拥有符合专业资格的、受过专业培训的医师、护师队伍。

2.2 协同理念下医养结合养老机构创新模式构建

协同强调双方或几方在同时具有相同的地位、不可替代的作用和同心合力、相互依存、相互配合的关系下，强调系统内部各子系统或部门之间的合作而产生新的结构和能力［3］。协同不是一个简单的概念，对于模式而言，有结构上的协同，也有职能上的协同；对于医养结合养老机构而言，既要考虑到服务属性，又要考虑到老年人的需求［4］。基于协同的理念，将医养结合养老机构的管理与服务项目上升到“养老机构创新模式”这一概念及结构层面，需要围绕模式运作的制度、资源等各方面协同要素进行全面阐述。主要从准入对象和服务内容、服务主体和准入条件、政府支持和管理方式3个维度解析医养结合养老机构创新模式。见图1。

图1 医养结合养老机构创新模式图

2.2.1 准入对象和服务内容

2.2.1.1 准入对象 医养结合养老机构主要接受的服务对象为需要长期专业诊疗服务的老年人，一般而言，需要专业诊疗服务的老年人多为患有慢性病、易复发病或为重大疾病恢复期老年人、残疾老年人以及癌症中晚期老年人［5］。总体来说，医养结合养老机构的准入对象通常为丧失生活能力的老年人。失能、半失能老年人是医养结合机构的服务主体，身体患有某种疾病生活能自理的老年人也可以选择入住。但根据我国社会养老服务体系发展规划，身体不健康生活能自理老年人的养老及医疗服务应由所在社区提供，即所谓的社区养老服务模式。值得注意的是，医养结合养老机构不是只允许接收失能老年人，对于自理能力、健康状况存在差异的老年人，医养结合养老机构可依据老年人自身情况，在不同护理级别中体验适宜的照护。

2.2.1.2 服务内容 根据《社会养老服务体系建设规划（2011-2015年）》，对老年养护型机构和其他类型养老的功能定位，可将服务功能概括为3个层次［1］。第1层次是单纯提供生活照料，专门针对失能、半失能老年人，为其提供穿衣、吃饭、如厕、洗澡、室内外活动等日常生活照料。此种功能服务的特点是，单纯生活照顾为主，不提供医疗服务，老年人只存在劳务和食宿两种消费。第2层次是康复护理，养老机构具备开展康复、医疗、护理和应急处置工作的软硬件资源条件，并配备相当水平的医疗器材，针对患有慢性病或重大疾病恢复期及绝症晚期老年人，在一定程度上为其提供持续的专业性的医疗护理。此种功能服务的特点是，护理周期长，需要专业护理员护理，老年人需支付的劳务费用比较高。第3层次是紧急救援及专业诊疗，针对突发性疾病和其他紧急情况需要应急救援服务的老年人，为其提供及时有效的医疗救助。此种功能服务的特点是，诊疗周期短，对医师的专业素养要求高，相对于其他两层次而言，此层次各项费用较多，对老人及其家庭的经济要求也是最高的。由以上对服务功能分层可知，选取医养结合养老机构作为依托的是第2层次老年人，即需要康复护理的老年人。

2.2.2 服务主体和准入条件

2.2.2.1 服务主体 在现阶段的国情下，单一强调某一个别主体的作用来满足日益增长的医养结合服务需求是不现实的，必须调动各方面的积极元素，整合多方服务主体的优势资源，使其各自承担起不同的职责与任务［6］。针对运营方式不同，可将医养结合养老机构分为2种类型：第1类是单独运营的，即只由一个机构提供医养结合养老服务，包括政府举办的试点医养结合养老机构以及由医疗机构或养老机构转型后的医养结合养老机构；第2类是合作运营的，即由两个或两个以上机构联合提供医养结合养老服务，主要是养老机构和医疗机构的合作，以法定协议的方式将地理位置靠近的养老机构和医疗机构结合到一起。

2.2.2.2 准入条件 目前，我国还没有发布关于医养结合养老机构的正式准入标准。在此之前，护理院、养护院是为老年人提供医疗护理、康复促进、临终关怀等服务的专业医疗机构，是专业照护失能老人的非营利性医护结合型机构。《护理院基本标准（2011版）》对此类机构在床位、各级别科室设置、医护人力资源结构、软硬件设备等多个方面均有具体明确的要求。医养结合养老机构的转入门槛设置可参照此类型护理院基本标准。

由于运营方式不同，在设定准入条件时也存在少许差异。针对单独运营的医养结合养老机构，可参照护理院的执行标准，严格遵照要求配置机构床位数；临床科室、医技科室、职能科室的配置也要根据收治对象疾病和自理能力等实际情况；专科医师和兼职医师、注册护士、主管护师和护理员的数量要根据病床数的增减作及时的调整等。针对单独运营中由医疗机构转型为医养结合养老机构的，由于入住老人增加，也需要增加相应比例的护理员。对服务机构资质和准入标准，医疗水平不能是简单的、微型的医疗室水平，同样需要相当于至少一级医院的标准［4］。而针对养老院和医疗机构合作运营的，首先由养老机构和医院近距离规划设置并达成合作协议的方式来实现。包括医疗机构提供的卫生技术人员的结构（年龄、职称结构等）、数量、时间等；其次与养老机构签订合作协议的医院为部分一、二级医院及专科医院［2］。

2.2.3 政府政策支持和干预方式

2.2.3.1 政府政策支持 政府政策支持包括养老机构用地保障、政府财政补贴或“以奖代补”、相关税费减免、人员培训和用工支持及老年人入住养老机构产生的医疗费用可使用医保报销等。从长远来讲，此类政策支持不能构成长效发展机制，仍需要补足制度的缺口，促进机构经济的内生增长机制加快形成。在以上政府政策中，长效发展机制只能借力于实行医保定点和税收减免政策，其余政府都要依赖于各地政府决策。因此，有必要创新政府支持策略，制定出适合于鼓励社会提供医养结合养老机构服务的政策倾斜，例如采取床位补贴的方式对社会力量举办的医养结合养老机构进行资助，努力形成政府引导、社会参与、公平竞争的养老服务机构良性发展机制，支持政策创新，以推动养老服务业的健康发展。

2.2.3.2 干预方式 基于协同理念，医养结合养老机构的干预方式可从以下两个方面展开：

在内部管制机制上，应充分发挥政府的主导作用。建立和完善医养结合养老机构的法律法规和相关促进其发展的支持政策。全方位的政策导向是保证医养结合养老机构建设完善的基础。由于目前部分医养结合养老机构同时隶属于民政部门和卫生部门，所以偶尔会出现职能界定不清、角色混淆，易导致主管部门责任缺位或越位的现象。因此，一方面必须加强卫生部门和民政部门的协调合作，各级民政部门和卫生主管部门应该建立健全相关法规，设立监管制度，各自发挥自身监管主体的责任［7］；同时，也要鼓励社会各界对标准和规划实施进行监督。另一方面，针对不同性质的医养结合养老机构，要明确其上级主管部门，以便实行一对一管理。

在与外部的衔接体系上，要积极探索建立社会力量参与机制以及与其他社会服务机构和组织的衔接。医养结合机构养老模式在不断发展壮大的道路上，需要鼓励社会各界的力量一同支撑，以及对民政部门及卫生部门制定的标准和规划实施进行监督。一方面，提倡多种渠道扩大资金来源，政府应鼓励社会资金举办医养结合养老机构；另一方面，集聚养老服务参与者，倡导各类医疗机构、养老机构以及其他社会组织共同参与到养老服务工作中来，使失能、半失能老年人能够在医养结合养老机构中得到有效的、连续的、适宜的医疗服务和养老服务。

3 结语

本文在深入分析失能老年人利用机构养老的现实难题和医养结合养老机构的基本内涵的同时，基于协同理念构建了医养结合养老机构的创新模式，该模式可充分发挥医疗机构和养老机构的集中优势。将所有协同要素资源进行整合，最大限度地实现养老资源共享。目前，养老机构还处于转型提升阶段，医养结合养老机构创新模式不仅受到人力、物力等资源的影响，也受到社会、政府政策及机构自身管理水平的影响。结合我国目前的国情及养老机构现状，应坚持在政府的主导作用下，全面建设符合老年人需求的医养结合养老机构，为广大老年群体提供经济、持续、有效、安全的养老服务［8］。

［1］ 国务院办公厅.社会养老服务体系建设规划（2011-2015年）［R］.北京：国务院，2011.

［2］ 董旭.应对紧急医疗卫生事件的老年护理中心设计研究［D］.哈尔滨：哈尔滨工业大学，2011.

［3］ 王君华.基于系统协同管理的概念模型［J］.经济师，2006，（9）：212-213.

［4］ 李小文，童莉莉.基于协同理念的电信企业多元化渠道管理探讨［J］.电信科学，2010，（5）：128-132.

［5］ 王素英，张作森，孙文灿.医养结合的模式与路径——关于推进医疗卫生与养老服务相结合的调研报告［J］.社会福利，2013，（12）：11-14.

［6］ 文强.我国城市多元化养老服务体系建设研究［D］.西安：西北大学，2008.

［7］ 李利.内蒙古农村牧区养老保障制度研究［D］.呼和浩特：内蒙古大学，2011.

［8］ 杨超.论建立符合我国国情的社区居家养老运作模式［D］.保定：河北大学，2009.