310例中重度癌痛患者临床特征分析

邵月娟 王 昆

疼痛是癌症患者的常见症状，尤其是中重度癌痛，不但严重影响患者的生活质量，同时也困扰患者的家庭乃至社会。自1986年WHO向全球推广三阶梯治疗原则，其让癌症患者无痛的目标已经过去了十几年，然而癌痛控制的现状仍不令人满意，如何消除癌痛仍是全球性健康课题［1-3］。疼痛评估是获得满意治疗的前提，本研究通过对近1年收治的中重度癌痛患者进行前瞻、开放性横断面评估，对其疼痛特征进行分析，旨在了解中重度癌痛的发病特点，以期对癌痛诊治提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料

对集天津医科大学肿瘤医院2012年12月至2013年12月以中重度癌痛为主诉首次收治入院的癌症患者进行前瞻、开放性横断面疼痛评估，入组条件：经病理、细胞学及影像学等资料证实为恶性肿瘤；入院前按照WHO三阶梯原则及NCCN成人癌痛临床实践指南（V.1.2010）给予药物治疗，镇痛效果不佳或药物副反应不能耐受，VAS评分≥4分。排除条件：因交流障碍或精神疾患不能配合者。符合条件患者了解本次调查目的、方法及意义，并签署知情同意后入组。

1.2 方法

于入院当天对每一位患者评估疼痛部位、强度、性质、诱发及缓解因素，并进行病理生理学分类。1）疼痛部位由患者在人体图上标出；2）疼痛强度由患者自评，采用VAS（visual analog scales）评分，0为无痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛；3）性质由患者描述，如酸痛、胀痛、钝痛、绞痛、麻痛、电击样痛、刀割样痛等；4）诱发缓解因素由患者描述，如翻身、行走、进食、排便等是否加重疼痛，休息、卧床或保持某个体位是否缓解疼痛；5）病理生理学分类根据患者描述的疼痛部位、性质、诱发和缓解因素、影像学表现等，由医生做出诊断，分为：骨痛、软组织痛、内脏痛和神经痛。骨痛：影像学有骨破坏表现，疼痛定位确切，描述为钝痛、胀痛，常由活动诱发；软组织痛：肌肉、关节等软组织有肿瘤浸润，疼痛定位确切，描述为酸痛、胀痛，体表常有压痛；内脏痛为发生在身体中轴部位，酸痛、绞痛，定位模糊、弥散，常伴有自主神经功能紊乱；神经病理性疼痛由感觉神经受损所致，描述为麻木、放射性疼痛，表现为超敏痛、过敏痛和自发痛。

1.3 统计学分析

应用SPSS 15.0分析软件进行统计学处理，分析患者的一般情况、肿瘤部位、疼痛部位及病理生理学分类等分布情况，计量资料以±s表示。

2 结果

2.1 一般情况

研究期间共有486例次恶性肿瘤患者因中重度癌痛就诊收治入院，其中314例为首次就诊，有4例因交流障碍符合排除条件，余310例患者完成疼痛评估，包括中度痛101例（32.58%），重度痛209例（67.42%），均为肿瘤浸润所致。其中男性174例，女性136例，男女比例为1.28∶1。年龄最小26岁，最大90岁，平均（58.81±13.56）岁，30岁以下2例，31～40岁13例，41～50岁43例，51～60岁116例，61～70岁95例，71～80岁32例，81岁以上9例。

2.2 肿瘤原发部位

原发肿瘤的构成比为：肺癌102例（32.90%），结直肠癌30例（9.68%），胰腺癌27例（8.71%），乳腺癌24例（7.74%），胃癌20例（6.54%），子宫颈癌19例（6.13%），肝癌15例（4.84%），肾癌12例（3.87%），卵巢癌11例（3.55%），食管癌11例（3.55%），膀胱癌5例（1.61%），甲状腺癌5例（1.61%），前列腺癌4例（1.29%），胸膜间皮瘤3例（0.97%），子宫内膜癌3例（0.97%），恶性淋巴瘤3例（0.97%），原发灶不明3例（0.97%），腮腺癌、十二指肠壶腹癌、外阴癌、输尿管癌、横纹肌肉瘤、恶性黑色素瘤、骶骨脊索瘤、阴茎癌、喉癌、舌癌、牙龈癌、上颌窦癌及鼻咽癌各1例（0.32%）。

2.3 疼痛部位

310例患者共报告533个疼痛部位，其中由原发肿瘤引起234例（43.90%），由转移瘤引起299例（56.10%）；报告单个部位疼痛167例（53.87%），多个部位143例（46.13%）。常见疼痛部位包括腰部132例、上腹125例、胸部88例、下肢71例，其次颈肩上肢47例、盆腔33例、会阴区23例、头面部14例。胰腺癌疼痛部位中90.63%发生在腰腹部，与原发肿瘤部位一致，其它肿瘤疼痛部位没有明显的规律性（表1）。

2.4 病理生理学分类

533个疼痛部位其病理生理学分类依次为：骨痛145例（27.20%）、内脏痛138例（25.89%）、软组织痛126例（23.64%）和神经病理性疼痛124例（23.27%），胰腺癌患者内脏痛的发生率为92.59%，其它肿瘤疼痛病理生理学分类没有明显的规律性（表2）。

表1 310例患者疼痛部位分类Table 1 Location of cancer pain in 310 cases

表2 310例患者疼痛的病理生理学分类Table 2 Pathophysiological types of cancer pain in 310 cases

3 讨论

疼痛是恶性肿瘤患者的常见症状，严重影响患者的生活质量。国外荟萃40年来癌痛流行病学调查的分析显示［4］，癌症有效治疗后疼痛的发生率为33%，抗肿瘤治疗期间及进展期分别为59%和64%，所有肿瘤各阶段疼痛发生率超过50%，其中有超过1/3为中重度癌痛，认为癌痛是长期以来一直面对又尚未解决的重要问题［5］。

本研究是针对中重度癌痛临床特征进行的前瞻、开放性横断面评估，观察期间共收治486例次中重度癌痛患者，入院前均按照WHO三阶梯原则及NCCN指南给予药物治疗，镇痛效果不佳或药物副反应不能耐受作为住院标准，其中65%为首次入院，35%为再次住院治疗，再次住院者或者为同一部位疼痛加重，或者为出现新发部位疼痛，说明癌痛是一种进展性疾病，癌痛治疗也是阶段性、动态的过程。310例首次入院的患者中男性174例，女性136例，男女比例为1.28∶1，提示男性对于疼痛的耐受性可能低于女性。从年龄分布看，50岁至70岁年龄组的患者比率较高，占所有患者的68.06%，可能与这一年龄组患者肿瘤发病率较高有关。从原发肿瘤来源看，疼痛发生于各种临床常见肿瘤，前5位依次为肺癌、结直肠癌、胰腺癌、乳腺癌和胃癌，其中以肺癌所占比例最高，与其高发病率一致，此外，胰腺癌患者多于常见肿瘤乳腺癌和胃癌，可能与胰腺癌有更高的疼痛发生率［6］以及抗肿瘤治疗效果差等有关。

疼痛评估是获得满意治疗的前提。Grond等［7］通过对2 266例癌症患者进行前瞻性疼痛评估，进一步证实了不同肿瘤癌痛综合征的异质性以及治疗前实施疼痛评估的重要性。本研究对310例癌痛患者评估病因、部位、性质、强度、诱发缓解因素等，结果所有患者均为肿瘤浸润所致，其中43.90%由原发肿瘤引起，56.10%由转移瘤引起，报告多个部位疼痛者占46.13%，疼痛部位遍及全身，以躯干及下肢常见，疼痛类型多样，其中骨痛27.20%、内脏痛25.89%、软组织痛23.64%、神经病理性疼痛23.27%，同样证实了癌痛的复杂性与多样性，与文献报道一致。

进行疼痛病理生理学分类有助于恰当的联合药物治疗方案的选择，按照WHO三阶梯镇痛原则，阿片类药物是癌痛治疗的基础，初次使用者需进行剂量滴定，最适宜剂量为达到镇痛疗效的同时没有不可耐受的不良反应，阿片药物不能有效缓解的癌痛，建议采取联合药物治疗方案［8］。非甾体类抗炎药是轻度疼痛的一线用药，这类药物通过抑制环氧化酶，起到解热镇痛抗炎作用，对与炎症相关引起的疼痛有效，因此软组织疼痛和不伴有神经压迫的骨转移疼痛常可以联合应用［9］，由于这类药物具有剂量封顶作用，勿超剂量使用，长期应用注意肝肾功能、胃肠黏膜、血小板聚集功能的损伤［10］。此外，一组不同作用机制、被称为辅助性镇痛的药物，如皮质类固醇激素、抗抑郁药、抗惊厥药、解痉药物等，在癌痛治疗中可以增强镇痛效果、减少阿片类药物不良反应，与阿片类药物联用常可以起到意想不到的镇痛效果［11］。研究显示皮质类固醇激素可减轻肿瘤周围神经水肿，适用于癌症相关的神经损伤性疼痛，如肿瘤压迫神经根/神经干，脊髓压迫；抗抑郁药和惊厥药可增加下行抑制通路、下调损伤性外周神经的过度兴奋、抑制脊髓背角内谷氨酸兴奋系统、增加脊髓背角内γ-氨基丁酸（GABA）抑制系统，对神经病理性疼痛有效［12-13］；解痉药物是指抗毒蕈碱类药物，可以用于缓解内脏的紧张性疼痛和绞痛，临床中常根据不同病理生理学机制选则阿片类药物、非甾体类抗炎药以及辅助性镇痛药为基础的联合治疗方案［14］。

本研究对310例中重度癌痛进行评估发现，除胰腺癌痛主要表现为与原发肿瘤部位一致的内脏痛外，其他肿瘤疼痛特征没有明显特异性，表现为：1）同一肿瘤可以有不同部位和机制的疼痛，如肺癌原发病灶侵犯胸壁者胸痛，脑转移者头痛，骨转移者腰背痛、下肢痛或颈肩上肢痛；2）不同肿瘤可以表现为相同部位和机制的疼痛，如肺癌、消化系统肿瘤发生椎旁转移，神经根受累出现根性神经病理性疼痛，肺癌、乳腺癌、肾癌骨转移出现骨痛；3）同一部位疼痛可以源于不同病理生理学机制，如同样是腰痛，既可以是骨转移，也可以是腹膜后淋巴结转移，还可以因为侵犯椎旁软组织。因此，不能单凭原发肿瘤判断疼痛特征，建议临床治疗应在充分评估的前提下实施个体化疼痛管理［15］。

由于受样本数所限，一部分肿瘤不足10例未作独立分类，是本研究的不足之处。此外，本研究对于中重度癌痛做了初步的评估，期待更全面、更系统的评估，以便能够推动癌痛研究及治疗领域的共同进展。

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