社区获得性多重耐药菌感染病人感染原因分析及预防对策

王建芬，王凤玲，何 华，侯永超

社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（及肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，是威胁人群健康的常见感染性疾病之一，多重耐药菌（MDRO）主要是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）［如产Ⅰ型新德里金属β－内酰胺酶（NDM－1）或产碳青霉烯酶（KPC）的肠杆菌科细菌］、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR－AB）、多重耐药／泛耐药铜绿假单胞（MDR／PDR－PA）和多重耐药结核分枝杆菌等［1］。长期卧床且合并基础疾病的慢性病病人、接受免疫抑制治疗后的病人、长期鼻饲缺乏合理营养致使营养不良导致免疫功能低下的病人和接受过侵入性操作（气管切开、气管插管）的病人以及临床、社区、家庭抗生素的不规范和过度使用、高龄等都会使病人免疫功能降低，各脏器功能降低，是造成多重耐药菌感染的诱因。多重耐药菌感染后，治疗难度大，病人花费高，病死率高。因此，预防和控制多重耐药菌感染，合理使用抗生素，做好病人支持治疗，是社区获得性多重耐药菌感染病人迫切需要强调和解决的问题。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2011年8月—2013年10月在我院神经内科ICU住院的病人889例，在入院24h内留取痰标本进行痰培养检查，以判断病人是否在入院前已感染多重耐药菌，以便及时根据细菌耐药监测结果，及时合理使用抗生素。

1.2 方法

1.2.1 标本采样方法 痰标本采用一次性负压痰收集器吸取病人深部痰于无菌收集器中，及时送检验科进行细菌培养。

1.2.2 培养方法 《根据全国临床检验操作规程》第3版，采用血平板巧克力平板中国兰平板，时间18h～24h，温度35℃，挑选致病菌。

2 结果

889例住院病人中有40例病人在入院前已感染多重耐药菌，细菌分布结果见表1，一般情况见表2。40例社区获得性多重耐药菌感染病人的疾病情况为脑出血5例（12.5%），脑梗死23例（57.5%），癫痫持续状态3例（7.5%），其他9例（22.5%）；气管切开4例（10.0%），气管插管2例（5.0%）；有吸烟史30例（75.0%），有基础病史26例（65.0%），昏迷病人23例（57.5%）。由此可见，高龄、有吸烟史、慢性病史、昏迷、长期卧床、呼吸道侵入性操作、不规范使用抗生素等是造成社区获得性多重耐药菌感染的危险性因素。

表1 40例院外感染病人痰标本细菌培养分布

表2 40例院外感染病人一般情况分析

3 讨论

3.1 多重耐药菌的产生与流行已构成社会性危害 多重耐药菌广泛分布于自然界中，生长繁殖快，社区人群带菌率高。生活条件差、老年高龄、有基础疾病的病人，免疫缺陷、营养不良、长期卧床、不规范使用抗生素等病人是高危人群，社区获得性多重耐药菌感染正在向医院及其他护理机构传播，应引起社会足够的重视［2］。本研究结果显示，社区感染多重耐药菌前5位为鲍曼不动杆菌12（30%）、金黄色葡萄球菌8（20%）、肺炎克雷伯6（15%）、铜绿假单胞菌6（15%）、溶血性葡萄球菌2（5%）。而且有的病人同时感染两种多重耐药菌株，多重耐药菌株感染已遍布全球，在社区或医院中可引起散发、交叉感染、甚至爆发流行，对婴幼儿、免疫缺陷者和老年人的威胁尤大，而社区获得性多重耐药菌感染未引起社会的重视。因多重耐药菌感染应用常规抗生素后效果差，病死率高，故已成为一个十分重要的问题，应考虑到社区获得性多重耐药菌感染的预防。

3.2 条件致病菌有机会与各种抗菌药物接触 在细菌内的质粒染色体、转座子、整合体等上面可能有耐药基因或多种耐药菌基因积累，并能通过结合，转导和转化而在不同种类的细菌之间频繁交换，容易造成耐药基因在细菌间的传播。鲍曼不动杆菌是氧化酶阴性的革兰氏阴性非发酵菌，广泛分布于自然界，是一种条件致病菌。可引起各种感染和医院内感染［3］，且分离率呈逐年上升趋势，主要分布于呼吸道标本中，占88.5%［4］。卫生部全国细菌耐药监测网2011年的年度监测报告显示，鲍曼不动杆菌的分离已占10.2%，是临床最常见的革兰氏阴性菌之一［5］。当病人长期卧床，接受免疫抑制治疗，长期鼻饲缺乏合理营养支持，同时合并基础疾病史，由于营养不良，多数病人白蛋白下降致使免疫能力降低时，寄居在体内的条件致病菌引起各种感染。因此，在治疗鲍曼不动杆菌时应根据耐药结果慎重、合理用药，切忌经验性用药和盲目使用三线抗菌药物［6］。因此，积极做好社区病人多重耐药菌感染的预防宣教。减少社会因素导致的肺部疾病（吸烟、不合理使用抗生素、激素等药物）致使病人免疫力低下，严格控制呼吸道感染具有重要意义。铜绿假单胞菌也是最常见的条件致病菌之一，而且其耐药性已经十分严重。因其感染后易在咽部定植，不易清除，致病力强，耐药性广泛，治疗困难，病死率高。铜绿假单胞菌作为一种机会致病菌，对多种抗生素呈现固有的与获得性耐药，这种多重耐药的形成机制在于该菌具有的多种能量依赖性的药物主动对排泵好低通透性外膜屏障协同作用所致［7］。1961年英国首次报道耐甲氧西林金黄色葡萄球菌在金黄色葡萄球菌中，MRSA的检出率为56.1%，本研究监测40例社区多重耐药菌感染病例中，金黄色葡萄球菌为8例，占到社区多重耐药菌感染的20%，位居第2位。金黄色葡萄球菌广泛存在于自然界中，空气、水、灰尘及人和动物的排泄物中都能找到，传播途径广泛，易造成暴发。因此，社区、家庭、易感人群的预防显得非常重要。

4 预防

美国疾病控制中心（CDC）的多重耐药菌管理指南［8］制订了37项感染控制措施。我国卫生部颁布《关于加强多重耐药菌医院感染工作的通知》加强了医院多重耐药菌感染的预防与控制。但社区以及居家治疗的病人的预防与控制工作还是一个薄弱环节。应加强对医院重点部门多重耐药菌感染的目标性监测，对有多重耐药菌感染危险人员如老年病人，有基础疾病的病人（如呼吸衰竭、脑卒中、外科创伤）昏迷病人，长期鼻饲营养不良病人，不规范使用抗生素的病人，在入院24h留取标本，用以判定病人是否在入院前已感染多重耐药菌，以便于医生在为病人制订治疗方案时能根据细菌对抗生素的敏感性进行对症治疗。降低病人平均住院日和住院费用，同时为医务人员采取相应的隔离措施，避免医护人员在未知病人感染情况时未采取相应隔离而造成对其他病人的交叉感染，同时降低医院感染的发生率。

由于国内社区获得性感染未引起重视，因此社会获得性肺炎及多重耐药菌感染正在成为一个十分严重的问题。我国的医院治疗主要针对病人急性期的治疗。大多数病人出院后居家治疗或恢复，加之我国的抗生素的大量使用及不规范使用，因此，加强病人出院预防感染及在院已感染的隔离控制，出院后预防多重耐药菌感染知识的宣教、消毒隔离措施的实施，做好居家护理人员的手卫生管理，对居家治疗和恢复的老年人、慢性病病人、有严重的基础疾病病人，接收免疫抑制剂治疗的病人等建立预防多重耐药菌感染随访档案。定期指导有危险易感的人群，如何预防社区获得性感染知识、指导病人合理用药。老年性肺炎常表现为身体健康状况每况愈下，食欲缺乏、倦怠、活动能力降低或原有基础疾病恶化或恢复延迟。当免疫功能受损（如受寒、疲劳、昏迷、营养不良、使用激素治疗、长期居家鼻饲病人），广泛存在于自然界中的条件致病菌即可入侵体内造成感染。因此，应建议长期居家的慢性病人及家属与相关医院建立相互信任的网络联系，以便及时得到医务人员的正确指导，免疫社区获得性多重耐药菌的感染。

目前我国对多重耐药菌感染的预防及控制文献大多数属于现状调查，缺少干预性的科研文献。对于社区及居家治疗恢复的长期慢性病人的预防及控制是值得社会关注和有效解决的问题。

［1］ 卫生部.多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）［J］.医院管理论坛，2011（3）：5.

［2］ 欧阳育琪，林应标，黄红，等.多重耐药菌感染的临床分析和耐药性监测［J］.实用预防医学，2010（3）：453－455.

［3］ 周庭银.临床微生物学诊断与图解［M］.第2版.上海：科学技术出版社，2006：1.

［4］ 王辉，孙宏莉，宁永忠，等.不动杆菌属多重耐药及泛耐药的分子机制研究［J］.中华医学杂志，2006（1）：17－22.

［5］ 肖永红，沈萍，魏泽庆，等.2011全国细菌耐药监测［J］.中华医院感染学杂志，2012（22）：4946－4952.

［6］ 张晓祥，沈翠芬，辛斌.2005—2009年鲍曼不动杆菌的耐药性变迁分析［J］.中国高等医学教育，2011（5）：139.

［7］ 孙各琴，张秀明，兰海丽，等.铜绿假单胞菌医院感染分布及耐药性分析［J］.中国病原生物学杂志，2010，5（3）：200－204.

［8］ 林金兰，李六亿.多重耐药菌医院感染现状及研究进展［J］.中国护理管理，2010，10（12）：76－77.