俯卧位通气对改善急性呼吸窘迫综合征的护理研究

李婷婷，都继微，苏兰若

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性进行性呼吸衰竭，是危重病人致死的重要原因之一，病死率高达50%～70%［1］。俯卧位通气作为ARDS辅助治疗的一种手段，可以有效地改善病人氧合，利于病人康复，在临床上应用取得了很好的效果，近年来越来越受到推广。2011年9月—2012年12月重症医学科对56例ARDS病人给予间断俯卧位通气治疗，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①自愿参加本研究者；②患有ARDS；③出现急性进行性呼吸窘迫，呼吸频率＞28／min；④动脉氧分压（PaO2）在吸气时＜60mmHg（1mmHg＝0.133kPa），动脉二氧化碳分压（PaCO2）＜35mmHg［2］。排出标准：①不愿意参加本研究；②患有ARDS但合并其他多功能脏器损伤，不适合翻身者。本研究收集59例ARDS病人，其中3例于住院3 d内死亡，故未纳入本研究，余56例病人，其中男32例，女24例，年龄15岁～73岁（50岁±10岁）。将入选的56例ARDS病人随机分为对照组和观察组各28例，两组病人一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 两组病人均使用呼吸机辅助通气，遵医嘱调整各项参数指标。对照组给予常规治疗护理，观察组在此基础上给予间断俯卧位通气治疗及护理。

1.2.1.1 体位摆放 护理人员先用吸痰管吸净气道和口鼻腔分泌物，然后遵医嘱给予镇静剂，稳定10min，同时将吸氧浓度（FiO2）调至100%。实施时由5人同时改变体位，其中1人站在病人床头，负责头面部并注意保护气管导管的连接，床的两侧各站2人，先将病人移到床的一侧（与翻转方向相反的一侧），然后将病人转为侧卧位，进而俯卧于床上。两旁人员给予足够力量的支撑，同时要注意理顺各管道，防止管道或仪器脱落，在病人胸部、髂部及腿部垫枕头或软垫。俯卧后，使病人头略偏向一侧，面部用软垫支撑，双臂抬起，肘部弯曲放在头部两侧，下肢放置舒适体位。将心电图电极及导线安置于背部，放置的位置与仰卧位时一致。

1.2.1.2 护理 ①注意保证病人的安全：在改变体位前先观察病人的各项生理学指标，选择最适当的翻身方法，确保有足够的护理人员，保护好病人。适当给予镇静，从而减少耗氧量，防止病人因焦虑、紧张、挣扎导致受伤或导管脱管，转换体位前后给予吸纯氧2min～5min。②在实施俯卧位通气前护理人员要充分吸出病人气管内的痰液或者分泌物，因为在实施俯卧位后再给病人吸痰时会很不方便，但在俯卧位通气过程中可以给予病人叩背护理，从而有利于痰液排出。③密切观察病人生命体征的变化：密切观察病人心率（HR）、心律、血压（BP）、呼吸（RR）、经皮血氧饱和度（SpO2）等。定时监测动脉血气分析 ，根据血气分析结果对呼吸机参数进行调节。密切观察病人意识及瞳孔对光反射等情况，如果有异常情况及时通知医生采取措施。转换俯卧位后使病人头偏向一侧，并用头圈固定，可以更加直观观察病人呼吸管道情况。④保持管路通畅：在实施俯卧位通气时会给护理工作带来很大困难，因为在俯卧位开始转换体位前要先夹闭各个管路，防止反流，当转换体位后再及时放开各个管路，保持通畅，整个过程中要密切监测病人，防止病人因躁动等拔管。⑤做好心理护理：无论是在俯卧位前还是俯卧位进行中，都要与病人及时沟通交流，消除病人紧张焦虑情绪，以防给治疗带来不利影响。

1.2.2 通气时间 俯卧位病人通气持续时间取决于病人耐受程度、生命体征变化及氧合指标，最短0.5h，最长3h，平均1.5 h，2h～8h变换为仰卧位，每天2次或3次，通气过程中护理人员应守护在病人床前，以便发现病情变化及时处理。

1.2.3 观察指标 观察两组病人通气前及通气2h、4h、24h血流动力学指标：平均动脉压（MBP）、HR、RR、［包括收缩压（SBP）和 舒 张 压 （DBP）］和 血 气 指 标 （动 脉 氧 分 压 PaO2）、PaCO2。计算氧合指数（PaO2／FiO2）。

1.2.4 统计学方法 所有数据用均数±标准差表示，各组数据采用t检验进行比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（见表1）

表1 两组不同时点各参数比较（±s）

表1 两组不同时点各参数比较（±s）

时间 组别 例数 HR／min RR／min SBP mmHg DBP mmHg mmHg pH SpO2%MAP PaCO2 mmHg PaO2 mmHg PaO2／FiO2 8.2 125.3±20.4观察组 28 115.0±21.0 25.0±8.0 134.0±33.0 83.0±20.0 76.7±9.0 7.4±0.4 87.0±6.2 36.2±12.8 56.7±18.9 126.0±26.5 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05通气2h 对照组 28 122.0±18.0 33.0±8.0 135.0±46.0 82.0±18.0 72.3±18.2 7.3±0.7 80.8±9.2 66.2±11.3 33.7±9.2 187.8±14.3观察组 28 121.0±16.0 31.0±6.0 134.0±42.0 83.0±10.0 86.7±14.4 7.4±0.2 90.2±6.5 50.4±9.2 58.9±10.8 244.7±18.4 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05通气4h 对照组 28 112.0±12.0 30.0±8.0 128.0±11.0 79.0±15.0 78.4±12.2 7.4±1.2 82.3±2.2 50.4±9.8 33.7±9.2 184.4±22.6观察组 28 110.0±11.0 32.0±7.0 129.0±12.0 77.0±16.0 88.4±8.0 7.5±0.1 92.7±6.0 44.4±6.7 58.9±10.9 236.1±38.3 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05通气24h 对照组 28 116.0±15.0 26.0±6.0 163.0±18.0 84.0±13.0 78.5±10.4 7.3±0.1 90.1±2.5 41.4±15.0 96.8±5.3 202.4±14.5观察组 28 114.0±16.0 24.0±8.0 138.0±17.0 82.0±17.0 90.5±13.2 7.4±0.5 94.4±5.7 31.7±3.7 116.9±14.5 248.2±18.7 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05通气前 对照组 28 117.0±20.0 26.0±6.0 132.0±34.0 84.0±19.0 77.1±11.2 7.4±0.1 86.4±4.0 35.0±10.2 56.1±1

3 讨论

俯卧位通气改善ARDS的理论依据：①能有效提高病人的氧合。Albert等［3］研究发现，俯卧位通气可以改善肺泡通气，从而提高氧合。在仰卧位时，由于胸腔各个器官重力的影响，胸腔内压从腹侧到背侧存在显著的梯度变化，当由仰卧位转变为俯卧位后，虽然还有重力作用的影响，但胸廓及纵隔位置的改变会抵消部分重力的影响，从而减小胸腔内压的梯度，使肺内气体分布更均匀，提高氧合［4－6］。②减轻了心脏对肺的压迫。在仰卧位时心脏压在肺组织上，影响肺通气，特别是在ARDS时，心脏比正常时大且重，这样更加重了对肺组织的压力，当转变成俯卧位后心脏在下，可以减轻对肺的压迫［7］。③功能残气量增加。ARDS病理生理改变最常见的是肺容量降低，其中表现明显的是功能残气量显著下降，有研究报道，俯卧位通气可以增加功能残气量，但理论依据还不是很明确，有待进一步研究。

综上所述，ARDS病人经过俯卧位通气治疗效果显著，能有效改善病人氧合等各项指标［8］，促进病人病情改善，达到最佳治疗手段。而且俯卧位通气时可以减少背部、臀部等长期受压而发生压疮的危险性，从而降低并发症的发生［9，10］。与其他机械通气以外的辅助治疗措施如体外膜氧合、液体通气等治疗手段相比，具有无创性、操作简单、并发症少等优点，值得临床应用。但本次实验样本量小，还不能作为理论应用于临床，仍需要大规模的双盲对照临床试验来验证。在实施过程中，护理人员要严格遵照步骤进行，确保安全有效转换病人的体位，严密监测生命体征和其他指标，尽早发现异常及时处理，才能保证俯卧位通气的有效实施。

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