万珂配制使用流程的制定及应用

张良满，沈 莉，边旭娜，张小咏

万珂（主要成分为硼替佐米）是新型的蛋白酶体抑制剂，能特异性抑制哺乳动物26s蛋白酶体的糜蛋白酶样活性，导致肿瘤细胞死亡，抑制肿瘤生长，是首个被美国食品药品管理局（FDA）批准临床上使用的泛素－蛋白酶体抑制剂。目前被批准用于多发性骨髓瘤的一线治疗和套区细胞淋巴瘤的二线治疗［1］。血液科目前主要用于多发性骨髓瘤和淋巴瘤的治疗。我科自2006年6月开始使用，至今已有6年余。因该药价格昂贵，在使用过程中具有特殊要求，从2008年6月我科对该药制定了配制使用流程并在临床使用，取得了满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年6月—2008年5月制定配制使用流程前治疗多发性骨髓瘤病人38例，共使用万珂450次；2008年6月—2012年11月制定配制使用流程后治疗多发性骨髓瘤病人74例、淋巴瘤21例，共使用万珂980次。制定配制使用流程前后的病人及护士一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 万珂配制使用流程的建立及实施

1.2.1 制定流程前的配制使用方法 ①护士接到临时医嘱，认真核对无误后抄写执行单；②护士取药，执行“三查七对”后进行配制；③根据医嘱抽取所需剂量为病人注射。

1.2.2 分析制定流程前存在的问题 制定流程前的配制使用方法存在以下问题：①护士不知晓哪一位病人哪一天需要注射万珂，执行长期输液时为病人选择了离心脏较远的血管穿刺，这样注射药物到达心脏的时间会延长，会影响药效，如果重新穿刺又会增加病人的痛苦，同时增加护士的工作量。②万珂为白色或类白色块状物或粉末，需要用0.9%氯化钠注射液将其稀释成所需的浓度。护士可能会根据自己的工作经验和习惯抽取0.9%氯化钠注射液量，由此会增加给药错误的风险。③万珂使用时要求2次给药时间至少间隔72h，第2次为病人注射万珂的护士可能不是同一人，查看时间比较麻烦，费时费力。④病人联合用药时遇到意外情况会更多，如：下一位执行护士不知药瓶内所剩药物的量、药物配制时间、责任人等相关信息；部分多发性骨髓瘤病人因肾功能损害需要行透析治疗，外出透析时间较长，推迟了联合用药的其他病人用药时间，如果满足前者按时为其注射，由于药物稀释后放置时间长会影响后者的治疗效果，由此引起病人对护士的不信任和不满意。⑤肾功能损害需要行透析治疗时，透析时间安排和用药时间不能体现。

1.2.3 制定配制使用流程

1.2.3.1 制定标准 保障病人的用药安全，加强医护、护患及与相关科室之间的沟通，提高病人、医生和护士的满意度。

1.2.3.2 制定配制使用流程 ①每天晨会交班后责任护士必须参与医生查房，这样有利于医、护、患三者的沟通［2］。通过参与医生查房责任护士可以了解自己当日所管病人的特殊治疗，尤其应注意第1次使用万珂的病人，执行长期输液时就可以为病人选择合适的穿刺部位。②万珂现在使用的规格有每瓶1 mg和每瓶3.5mg两种，必须抽取0.9%氯化钠注射液将万珂溶解成1mg／mL，即瓶装1mg稀释成1mL，瓶装3.5mg稀释成3.5mL，以便根据医嘱准确抽吸所需剂量，避免因多名病人联合用药时造成误解而错误使用药物剂量，降低给药错误的风险。③在病人第1次使用万珂时写一张特殊治疗单，注明病人床号、姓名、万珂使用的日期、具体时间、用量，执行护士签名，悬挂在病床前，以方便护士查看，同时也可以提醒病人提前做好准备。医嘱单执行时间签字必须准确无误，并与特殊治疗单上的内容相一致。在稀释药物之前须认真查看上一次给药时间，做到药物现配现用，给药时间准确无误，以确保疗效，减少毒副反应的发生。④强调注射方法。使用万珂当天先用0.9%氯化钠注射液选择粗、直且离心脏较近的血管建立静脉通路，或连接经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）或中心静脉导管（CVC）。注射万珂时先用一次性注射器抽取10mL 0.9%氯化钠注射液，暂停输液。为了缩短更换注射器的时间，可将抽取备用的万珂溶液及10mL氯化钠注射液同时拿出，将万珂溶液3s～5s快速推注后立即用氯化钠注射液推注，以确保管腔内药物同样快速进入体内，然后重新连接输液器继续输液。在快速推注万珂溶液时注意用手固定注射器针乳头与头皮针连接处，以防因压力过大导致此处分离，致使药物外漏，用药剂量不准，影响治疗效果。⑤病人联合用药要求。由于该药品昂贵，为了节省医疗费用、节约医疗资源，在病人知情同意的情况下，病人及医生可能会商议不同病人之间联合用药，联合用药的病人可能涉及不同科室、不同病区。所以，在每次稀释药液之前必须相互沟通，以确定用药量、具体时间等；如果其中某一位病人需要行透析治疗时必须要病人之间达成一致意见，力求满足病人的合理要求，尽量让每一位病人满意。抽取稀释的万珂注射液后在瓶签上注明瓶内所剩剂量、配药日期、时间及责任人等相关信息。如果病人不在同一科室或病区，瓶口针眼处则需用乙醇棉球压迫后尽快转交到下一位病人的责任护士手中，并进行交接班。⑥肾功能损害需要行透析治疗时，提前与透析中心联系，告知万珂使用时间，以便提前做好安排，若联合用药的病人都需行透析治疗，最好安排在同一时间进行，有利于万珂药物的使用，也有利于病人之间的沟通。

1.2.4 实施 制定配制使用流程后，不定期组织护士学习万珂的相关知识，强调制定流程的重要性及必要性，规范流程中各环节具体要求，加强监督，护士长及护理质量控制小组成员随机抽查，并对存在的问题进行分析、解决及反馈，对执行好的护士及时给予表扬。如果对该流程有好的建议，经大家讨论通过后进行修改，使流程更合理、更利于工作和病人。

1.3 评价方法 2006年6月—2012年11月我科未发生与万珂相关的给药错误。比较2006年6月—2008年5月（制定流程前）与2008年6月—2012年11月（制定流程后）的病人满意度、医生满意度和护士满意度（数据来源于每月满意度调查表）。

1.4 统计学方法 使用SPSS 13.0统计软件包对数据进行统计分析。采用χ2检验对制定流程前后病人、医生及护士满意度进行比较。检验水准为α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 效果（见表1）

表1 制定流程前后病人、医生、护士满意度比较 人

3 体会

随着社会的进步，人类对医疗护理服务的需求不断提高，如何以病人为中心，改进护理服务中存在的缺陷与不足，提高病人的满意度是医院必须面对的问题。伴随医院管理层理念的转变，为了更好地为病人服务，需要引入优化护理服务流程管理理念，以优化流程为中心，规范流程中各环节活动，尽快提升病人满意度和提高工作效率［3］。万珂配制使用流程的制定最大限度地保障了病人用药安全，加强了与病人、医生之间的沟通，满意度均有所提高。流程从制定、督查到改进和完善，使护士理清了工作思路，学会了该专科领域内的常见问题解决方法，人人参与管理，提高了医疗护理服务的效率和品质。病人和医生更加信任护士，使护士工作更加细致、主动、顺利和快乐，所以护士的满意度也大大提高。

［1］ Kane RC，Dagher R，Farrel A，etal.Bortezomib for the treatment of mantle cell lymphoma［J］.Clin Cancer Res，2007（13）：5291－5294.

［2］ 张良满，沈莉，边旭娜.责任护士参与医生查房对临床护理质量的影响［J］.中华现代护理杂志，2011，17（28）：3428.

［3］ 李媚姬，蔡燕君，江秋英.优化核医学门诊护理流程的做法与效果［J］.护理研究，2010，24（7A）：1755.