揭开美国医院的“白”围帘

当我还是个住院医时，现代医学已经极其进步，但我却觉得医学正朝着危险和不正确的方向发展。使我意识到这一点的是，我接诊过一位名叫班克斯的老妇人，她因为接受了一次并不知情的不必要的手术而死亡。

班克斯是卵巢癌晚期患者，尽管医生对她所患病的预后相当悲观，但传统的治疗方法仍建议进行外科大手术切掉子宫和卵巢。我对她讲了手术情况，班克斯女士表示不愿手术，只希望和家人多相处一段时间并安排好后事。我向她解释这种做法有可能错过一次治愈的机会，班克斯仍然没有动心。例会上，我向同事们转达了班克斯女士希望放弃活体组织检查及不想做手术的愿望。同事们都冷冰冰地看着我，因为做活检的机会难得，他们不想错过这个机会。会议的最终结果是夸大手术好处，忽视有可能的风险。班克斯被说服了。然而手术中一条大血管被意外刺穿，术后六周，班克斯死亡。这六周的住院治疗如同地狱般折磨着她，班克斯到最后已经吃不下任何东西了。虽然手术中发生事故，但没有一个人揭露真相。我恍惚觉察到，医院并没有披露真相的惯例，因为全美国的医院都是这么做的。实际上，当我向主治医师描述班克斯女士拒绝接受活检的愿望时，我被告知有时候病人并不清楚他们应当接受什么样的治疗，应当由医生来做决定。

卫生保健业相关资料披露：有约五分之一的药物处方、医学检查和手术很有可能是不必要的。有些专家认为实际比例其实更高。在现有的医疗制度中，医患关系处于信息不对称的状态。病人想知道哪家医院能提供最佳的医疗服务；而从医务工作者的角度来看，他们所了解的信息都非常敏感，比如哪家医院更糟糕。公众无法获知各个医院的真实服务状况，甚至无法得知医院提供的药品是否合格安全。卫生保健行业的从业人员缺乏应有的职业道德和素质修养，以至于营造出一种过度医疗、风险加大、费用失控的不良氛围。选择医院时，一般患者有时如同盲人摸象一样无从下手。在一个看似自由竞争的医疗市场中，很多病人告诉我，他们是根据医院停车场的大小来做决定的。对于一个占美国经济收入六分之一的超大型服务行业来说，我们理应做得更好。

虽然美国的执业医师都接受过职业道德教育和培训，但实际操作中都或多或少地存在着欺骗和不诚实行为。病人的身体健康和利益因此受到损害的现象比比皆是。2010年发表在《新英格兰医学杂志》上的一项调查显示：有高达25%的住院病人遭遇过某种类型的医疗过失，而这些过失是完全可以避免的，每年有10万病人因此而死亡。如果将医疗过失当作是一种疾病，那么它将成为美国人的第六大死因。我周围的亲戚朋友就多次遭遇医疗过失，如处方错误、手术事故和误诊等。2006年我曾做过一项调查，向不同医院的员工询问“如果让你在你工作的这家医院里看病或住院，你愿意吗？”大部分基层员工的回答是否定的。对于“你所在的医院把病人的利益放在首位”这样的陈述，大多数基层员工的回答也是否定的。

卫生保健业内人士对于行业中的弊端都心知肚明，但很少有人谈论这些敏感话题。一位心血管麻醉师给我讲过这样一个故事：一家知名心脏病医院有一位初出茅庐的心脏外科医生，在他主刀的常规心脏搭桥手术中，连续有六名病人死去，侥幸下了手术台的病人也没有活多久。这名年轻医师的技术显然不过关，但没有一个人上报。而医院高层一直都格外关照他，资深合伙人给他大开方便之门，他在假期不用值班，随心所欲地操作只有资深外科医生才能做的手术。每当同行审查会上将他治死病人作为案例讨论时，坐在一旁的他都表现得很倦怠，总把责任归结为病人自身的原因。我的这位麻醉师朋友在会议当场听到他提出的各种借口，作为一名每天都要和外科医生合作的麻醉师，他决定保持沉默。

医院的管理者对于敢揭露实情的医生和护士通常采用解聘政策，或是警告他们“要与大家保持一致”。基兰·赛格尔是一位杰出的心脏病学家，她曾给上百名医生培训如何解读超声心动图。在她自己的医疗中心里，基兰发现，同一张超声心动图的解读质量在不同医生之间存在很大差异。她很快意识到这是个普遍存在的问题，便在全国性的学术会议上大胆披露了这个事实——有29%的解读报告是不正确的，需要进行质量控制。新闻发布会结束后，这名65岁的医生很快被解聘。院方称赛格尔医生的劳动合同因多种原因而终结。

我和另一名医生对60家医院员工进行了一次“安全文化”态度调查。我们要求护士、医生和其他工作人员回答的问题包括“当存在安全隐患时，你是否敢公开提醒同事注意这样的隐患？”“手术过程中的协同配合是否有利于病人病情的好转？”调研结果令人震惊：大多数员工对医院中存在的安全隐患缄口不言；在接受调查的医院中有20家医院的员工认为他们的集体配合很糟糕，导致病人术后感染和病情恶化。即使一名有良知的医生知道怎样才能让病人恢复得更快更好，但在未经授权的情况下也不敢轻举妄动。最终，接受调查者同意我将收集到的资料加工整理后公开，但前提是不提及医院的名字。

尽管医院有了充足的数据资料用来评价他们提供的医疗服务水平，但公众仍然无法得知医院的真实状况。如果病人想做外科手术，他想查看哪家医院术后并发症的比率最低，他的想法是美好的，但现实中是不可能实现的。举例来说，美国健康和人类服务部建立的全美执业医师数据资料库中有一份违规行医的“黑名单”，普通民众绝对看不到。作为专业人员，我所能看到的版本都将医生的名字隐去了。真正能对这份“黑名单”进行查询和质疑的只有医事委员会和人力资源部门对员工进行背景调查的专员。具有讽刺意味的是，一名医生如果在一个州行医时因为与病人发生不正当性关系而被吊销执照，他在这个数据库中的名字可以得到隐匿，接着在另一个州考取执照后继续大摇大摆地行医。

这些通病只有一种解决办法：将这些受包庇的医生的名单公开，将员工“安全文化”的调研结果公开，将医院的再次接收住院率公开。一切实情水落石出后，肯定会在美国医疗卫生界引起轩然大波，促进医疗卫生行业自身进行积极的变革，最终结果是病人受到的损害会明显降低，病人的满意度会大大提升。我们深知这项改革的艰辛，一旦决心已定，就要彻底做下去。

上个世纪90年代早期，纽约州希望采取有力措施扭转心脏病病人死亡率过高的被动局面。1992年，马克·查西恩走马上任成为公共卫生部门的最高长官，他并不想以斥责某人的过失或是简单地惩罚存在过错的医生而了事。为此，他和一个研究团队做了一件有些激进的事情：将各家医院心脏外科手术的死亡率公之于众。随即，纽约州所有“被曝光”的医院竞相采取各种措施来改善窘境。其中一家医院的员工向管理者报告，该医院一名外科医生手术死亡率太高，这名医生当即被取消了手术资格。

公开死亡率的做法成效显著。纽约州病死率急剧下降。虽然有批评家指责这项政策存在漏洞，但患者可以受益，批评家只好不再多说。当时，伊利郡医疗中心是全纽约州医疗水平最差的医院，病死率极高。但在改革三年内，病死率降到了7%，随后保持在1.7%上下。透明的医疗公开政策对卫生保健行业的积极推动作用强劲，它让每个医务工作者对公众都负担起责任，这样就大大避免了敷衍了事、唯利是图或草菅人命的现象。

[编译自美国《新闻周刊》]